羅倩，孫風

宜春市第二人民醫(yī)院，江西 宜春 336000

尿毒癥是腎衰竭終末期階段，此時患者腎臟功能無法正常發(fā)揮，機體水、電解質、酸堿平衡紊亂，腎臟內分泌失調，患者體內蓄積了大量代謝終末產(chǎn)物、毒性物質，導致出現(xiàn)一系列臨床綜合征［1-2］。在尿毒癥的眾多并發(fā)癥中，腎性貧血和心血管病變比較常見，腎性貧血是尿毒癥患者血液系統(tǒng)病變最常見的并發(fā)癥，多數(shù)患者存在輕至中度貧血癥狀，若患者同時存在出血、缺鐵和營養(yǎng)不良，則會加重貧血狀態(tài)；心血管病變則是尿毒癥患者最常見的死因，尿毒癥患者心血管不良事件發(fā)生率比正常人高，且隨著腎功能的不斷惡化而增加［3-4］?；颊唧w內毒性物質是造成腎性貧血的重要原因，如氫離子及酸性物質過多機體出現(xiàn)代謝性酸中毒導致紅細胞生成障礙、心功能損害，硫酸吲哚酚可抑制促紅細胞生成素生成，多胺增高則干擾促紅細胞生成素受體、抑制紅細胞生成、縮短紅細胞壽命；同時機體處于貧血狀態(tài)時可使心肌細胞缺血、缺氧，進而引起心功能受損［5］。因此尿毒癥患者腎性貧血和心功能損害是臨床常需要面臨的問題，改善機體貧血和患者心功能是治療尿毒癥不可或缺的環(huán)節(jié)，目前糾正患者貧血和改善心功能常用的方法為營養(yǎng)支持和藥物治療，必要時則需行透析治療［6］。本研究通過對患者注射左卡尼汀，觀察此種藥品對患者貧血狀態(tài)和心功能的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜春市第二人民醫(yī)院2017 年1 月至2020 年1 月收治的尿毒癥患者，按隨機數(shù)字表余數(shù)法分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組男性18 例，女性12 例，年齡（48.56±8.93）歲，年齡范圍33～65 歲；病程（5.02±1.48）年，病程范圍3～9 年；原發(fā)?。禾悄虿∧I病14 例，高血壓性腎病5 例，慢性腎小球腎炎5 例，多囊腎3 例，其他3 例。觀察組男性17 例，女性13 例，年齡（48.96±9.02）歲，年齡范圍32～66 歲；病程（5.69±1.56）年，病程范圍4～10 年；原發(fā)?。禾悄虿∧I病13 例，高血壓性腎病6 例，慢性腎小球腎炎5 例，多囊腎4 例，其他2 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合尿毒癥的診斷標準［7］；②存在腎性貧血和心功能損害；③依從性好；④能正常溝通交流；⑤本研究患者知情并同意。

（2）排除標準：①其他疾病引起貧血；②其他疾病引起心功能損害；③孕婦及哺乳期女性；④近期使用改善貧血和心功能的藥物治療；⑤對本研究中的藥物過敏。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)治療，給予患者營養(yǎng)支持治療，補充足夠的蛋白和適量的氨基酸、鐵劑制品，并加用重組人紅細胞生成素（recombinant hu-man erythropoietin，rhEPO）注射液（山東阿華生物，國藥準字 S19980001，規(guī)格：3 000 IU）治療，每周100 IU/kg 分三次靜脈注射，當血紅蛋白（hemoglobin，Hb）達到100～110 g/L 時，進入維持治療階段，劑量調整至治療劑量的2/3，定期檢查紅細胞壓積并調整劑量。合并糖尿病、高血壓者給予常規(guī)的降糖藥和降壓藥治療，其他對應治療，包括抗感染、降血脂、透析治療等。為期治療3 周。

觀察組在常規(guī)治療的基礎上加用左卡尼汀注射液治療。左卡尼汀注射液（哈爾濱譽衡藥業(yè)，國藥準字H20113429，規(guī)格：5 mL ：1 g）/劑量20 mg/kg溶于10 mL 注射用水中，2～3 min/次靜脈推注，血漿左卡尼汀波谷濃度低于正常值（40～50 μmol/L）時開始治療，每周2 次，共治療3 周。

1.4 觀察指標

（1）紅細胞計數(shù)（red blood cell count，RBC）、Hb、血細胞比容（hematocrit，Hct），于治療前后抽取患者肘部空腹靜脈血2 mL 送檢，采用流式細胞儀檢測RBC 水平，采用血氣分析儀檢測Hb、Hct 水平。（2）血清鐵（ferrum，F(xiàn)e）及鐵蛋白（serum ferritin，SF）、轉鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TS），于治療前后抽取患者肘部空腹靜脈血2 mL，離心（3 000 rpm，10 min）分離血清后送檢，采用比色法檢測Fe、SF 指標水平，在血清樣品中加足量的鐵標準液使運鐵鐵蛋白被鐵飽和，用碳酸鎂去除過量的鐵，離心取上清液，按測血清鐵的方法求出鐵的含量（血清總鐵結合力），再計算TS 值（血清鐵/總鐵結合力×100%）。（3）心功能，治療前后使用超聲心動圖檢測患者左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI），心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）于治療前后取患者肘部空腹靜脈血2 mL，離心（3 000 rpm，10 min）分離血清后送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。（4）不良反應，記錄治療后兩組患者藥物不良反應（腹瀉、嘔吐、頭痛、便秘、乏力）的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采取統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0進行處理，藥物不良反應用例（%）表示，采用Fisher 精確概率法或χ2檢驗，RBC、Hb、Hct、Fe、SF、TS 及心功能指標用來表示，兩組間比較采用t檢驗。所有檢測均為雙側檢驗，并以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者RBC、Hb、Hct 水平比較

治療前兩組RBC、Hb、Hct 指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組RBC、Hb、Hct指標水平明顯高于治療前（P＜0.05），觀察組RBC、Hb、Hct 指標水平明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者RBC、Hb、Hct水平比較（）

表1 兩組患者RBC、Hb、Hct水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者Fe、SF、TS 指標比較

治療前兩組Fe、SF、TS 指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組Fe、SF、TS 指標水平明顯高于治療前（P＜0.05），觀察組Fe、SF、TS指標水平明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Fe、SF、TS指標比較（）

表2 兩組患者Fe、SF、TS指標比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者心功能指標比較

兩組患者治療前LVEF、CI、cTn 指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組LVEF、CI 指標水平明顯高于治療前（P＜0.05），兩組cTn 指標水平明顯低于治療前（P＜0.05），觀察組患者LVEF、CI 指標水平明顯高于對照組（P＜0.05），觀察組cTn指標水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能指標比較（）

表3 兩組患者心功能指標比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者不良反應比較

兩組患者藥物不良反應的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應比較［例（%）］

3 討論

腎性貧血是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥，其特征為正色素、正細胞性和增生低下性貧血，其發(fā)病的主要機制為機體促紅細胞生成素相對缺乏，此外骨髓微環(huán)境病變、紅細胞壽命縮短、失血及鐵、葉酸缺乏等均參與或加重了貧血［8-9］。在腎性貧血治療上rhEPO 為第一代補充紅細胞生成刺激劑，扭轉了既往只能通過補鐵、補維生素和反復輸血治療的不利局面，也成為目前臨床治療的常規(guī)手段。rhEPO屬短效制劑，半衰期4～12 h，因此每周需要多次用藥［10,11］。腎性貧血也是造成尿毒癥患者心血管病變的常見原因，其機制為貧血患者需通過增加心排血量以代償血液攜氧能力的下降，導致心臟負荷量增高，同時心肌因缺血、缺氧而首先受損，加上毒性物質堆積、水電解質紊亂、酸堿失衡等因素推動病情進一步演變導致一系列心血管不良事件的發(fā)生，這也成為了尿毒癥患者死亡的首要原因［12-13］。因此在糾正尿毒癥患者腎性貧血狀態(tài)的同時，改善患者心功能狀態(tài)也是不可忽視的環(huán)節(jié)，左卡尼汀注射液是一種促脂類代謝藥，臨床用于治療慢性腎衰長期血透病人因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥，本研究通過使用該藥品觀察其對尿毒癥期患者貧血和心功能的應用效果［14］。

本研究通過數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者體內RBC、Hb、Hct、Fe、SF、TS 指標水平均明顯高于對照組，表明治療后患者的腎性貧血狀態(tài)得以有效改善，這與張勇等［15］的研究結果類似。rhEPO 的治療對糾正尿毒癥患者貧血狀態(tài)起到了極其重要的作用，能刺激紅細胞生成糖蛋白激素，增強紅細胞合成能力，增強機體與氧的結合、運輸能力，改善組織缺氧狀態(tài)。多數(shù)腎性貧血患者均存在不同程度的鐵缺乏，原因比較復雜，包括鐵的攝入和吸收減少、腸道失血、透析失血、尿毒癥相關慢性炎癥等，因此鐵制劑的補充對尿毒癥患者同樣重要，在吳心虹等［16］的研究中也表明了補鐵對糾正腎性貧血的重要性。左卡尼汀是人體能量代謝的必須物質，由肝腎合成，尿毒癥患者因腎功能衰竭，體內內源性左卡尼汀合成減少，此外尿毒癥患者在透析治療的過程中也易將分子量較小的左卡尼汀清除，左卡尼汀的缺乏會造成紅細胞代謝障礙，引起紅細胞自溶，如不能維持其水平，可能導致貧血狀態(tài)改善效果欠佳，因此補充充足的左卡尼汀對改善患者腎性貧血狀態(tài)是必要的［17］。觀察組LVEF、CI指標水平明顯高于對照組，而cTn 指標水平明顯低于對照組，這表明尿毒癥患者在腎性貧血狀態(tài)改善后能為心肌提供足夠的血供，有助于患者心功能改善，左卡尼汀是心肌細胞的主要能量來源，通過增加還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸細胞色素C 還原酶、細胞色素氧化酶的活性，加速能量的產(chǎn)生，因此足夠量的左卡尼汀可以進一步改善了尿毒癥患者的心功能，在李東峰等［18］研究中指出左卡尼汀聯(lián)合rhEPO 治療可以減少患者血管內皮細胞損傷，改善心臟結構重塑。治療后兩組患者藥物不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，表明左卡尼汀注射液在治療過程中未增加藥物不良反應的發(fā)生風險，具有一定的安全性。

綜上所述，左卡尼汀注射液治療尿毒癥有良好的效果，有助于改善患者腎性貧血狀態(tài)，為患者心肌提供足夠的能量，降低心肌損害，顯著改善患者的心功能，且不良反應的發(fā)生風險相對較低。