劉琳

北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500

隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，面對藥學(xué)服務(wù)工作的不斷改革，醫(yī)院合理用藥的需求不斷提高，對藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員提出了更高的要求，藥學(xué)人員除了傳統(tǒng)的調(diào)劑、發(fā)藥外，對處方前置審核的認(rèn)識也需提到新的高度，為醫(yī)師、患者提供更多的藥學(xué)服務(wù)，同時可以使藥師的知識價值和專業(yè)價值在醫(yī)院得到最大化地體現(xiàn)。目前醫(yī)院的處方審核仍主要側(cè)重于事后處方點評工作，而事后處方點評管理存在一定滯后性，且受抽樣方法、抽樣數(shù)量的限制，還存在著一定的局限性，因此事前處方審核將成為今后發(fā)展的趨勢［1］。北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院對處方管理的方法采取的是處方事后點評的模式，藥師只能以回顧性分析方式［2］，而處方事前干預(yù)更具有即時性和全面性［3,4］，處方前置審核可對問題處方的干預(yù)關(guān)口前移，提高醫(yī)師的合理用藥水平和處方的合理性，保障患者用藥的安全、合理，減少因不合理用藥產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛［5］。本文旨在通過對處方前置審核系統(tǒng)在基層醫(yī)院的運行情況，對前期數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后的結(jié)果進(jìn)行分析，探討前期開展處方前置審核運行的科室，以期為后續(xù)工作提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

選取并回顧北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2019 年7月1 日至2019 年12 月31 日所有門診處方的前置審核軟件中的運行記錄。

對門診處方利用處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行全處方審核。根據(jù)處方前置審核系統(tǒng)中的內(nèi)置規(guī)則，其內(nèi)置的審核規(guī)則主要根據(jù)為《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》等有關(guān)文件，同時結(jié)合藥品說明書以及北京市區(qū)域處方點評的結(jié)果。統(tǒng)計出存在的不合理處方，并將判定不合理的處方，用 Microsoft Excel 進(jìn)行處理匯總。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院整體處方情況

門診處方前置審核系統(tǒng)共審核處方416 838 張，其中不合理處方53 323 張，處方不適宜率12.79%，并將中西藥進(jìn)行分開統(tǒng)計，便于后期對處方進(jìn)行優(yōu)化審核。門診不合理處方整體情況詳見表1。

表1 門診處方不合理處方整體情況

2.2 門診不合理處方科室分布情況

處方前置審核系統(tǒng)審核出不合理處方的科室共計22個，其中不合理處方科室主要集中在內(nèi)科門診、兒科門診等就診量大的科室，兩個科室合計超過了50%，說明醫(yī)院內(nèi)科和兒科存在的問題較多。門診不合理處方科室分布情況詳見表2。

表2 門診不合理處方科室分布情況

2.3 門診科室處方開具情況

醫(yī)院門診科室共計25 個，統(tǒng)計出2020 年1 月門診科室所開具的處方數(shù)量，并計算出日平均處方數(shù)。門診不合理處方科室分布情況詳見表3。

表3 門診科室處方開具情況

3 討論

3.1 分析

根據(jù)處方前置審核的結(jié)果并結(jié)合醫(yī)院實際情況，擬開展處方前置審核的科室應(yīng)具有如下原則：（1）處方前置審核錯誤相對少的科室，以便于初期運行處方前置審核軟件時有時間處理相應(yīng)錯誤，同時不能太少，否則不容易暴露處方錯誤。（2）科室門診量相對較少的，避免影響正常的就診秩序，以免引起醫(yī)療糾紛。（3）擬開展處方前置審核科室的醫(yī)生應(yīng)熟練使用該軟件，與審核藥師順利溝通，以便于審核工作的開展。（4）擬開處方前置審核科室所開具的處方中的藥品應(yīng)為慢性病等常用藥物，如心血管系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物等，為后期醫(yī)院其他科室的運行提供依據(jù)和參考［6］。

處方錯誤比例在0.5%～2%的科室，符合預(yù)期選擇。如表2 所示分別為外科門診、眼科門診、骨傷科門診、保健科、糖尿病門診、高血壓門診、泌尿外科。其中保健科未在門診開具處方范圍內(nèi)予以剔除，而這六個科室如表3 所示每日處方量分別為外科門診66.5 張、眼科門診62.3 張、骨傷科門診165.8 張、糖尿病門診103.8 張、高血壓門診55.7 張、泌尿外科29.8 張，六個科室日平均錯誤處方在1～2張左右符合我們的預(yù)期，但這六個科室中，眼科所用藥物非門診慢性病等常用藥物，而泌尿外科每日處方量小，外科、骨傷科門診醫(yī)生使用軟件不熟練，無法與處方審核藥師做到很好地溝通。綜合以上實際情況，建議選取高血壓門診和糖尿病門診兩個科室作為處方前置審核的開放科室。

3.2 思考

2018 年6 月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部聯(lián)合發(fā)布實施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》［7］中明確指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有處方均應(yīng)該經(jīng)過藥師審核后才可進(jìn)入劃價收費與處方調(diào)配的環(huán)節(jié)，沒有經(jīng)過審核的處方不得進(jìn)行收費與調(diào)配。藥師是處方審核的第一責(zé)任人，處方前置審核勢在必行。但是醫(yī)院處方前置審核的實現(xiàn)必須有軟件系統(tǒng)的支持，從醫(yī)生開具處方到藥師審核必須在短時間內(nèi)完成，審核結(jié)束后開始繳費，如果處方審核不通過，處方醫(yī)生需進(jìn)行相應(yīng)修改，如果時間過長，就可能會引起醫(yī)患糾紛，單獨靠藥師人工審核已無法完成，同時對審方藥師提出了更高的要求，審方藥師應(yīng)不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力［8-11］，在有限的時間內(nèi)給予醫(yī)師正確的判斷反饋。處方前置審核對于規(guī)范醫(yī)師處方行為、降低處方不合格率、加強(qiáng)患者用藥安全方面均有很重要的作用［12］。

本研究旨在探索出醫(yī)院處方前置審核系統(tǒng)適宜開放的科室，經(jīng)了解各醫(yī)院開展處方前置審核情況參差不齊［13-14］，而其他市屬醫(yī)院前置審核開放的模式有直接全部開放所有門診科室，也有開放門診小科室，如眼科、耳鼻喉科等。全開放模式的優(yōu)點是短時間即可暴露門診科室所有前置審核的問題，為后期審核規(guī)則的設(shè)置積累豐富的經(jīng)驗，但缺點是如果前置審核軟件出現(xiàn)問題，容易造成患者和軟件問題的堆積，而且醫(yī)生前期對軟件并不熟悉，極易造成醫(yī)患矛盾的發(fā)生。而開放小科室模式的優(yōu)點是由于小科室就診量小，不易造成患者堆積，方便審核藥師和軟件工程師處理問題，便于軟件的平穩(wěn)過渡，但缺點是前置審核暴露出來的問題覆蓋面小，審核規(guī)則的修改只適用于小科室，只能為后期軟件運行提供參考，不能為后期其他科室的開放提供審核依據(jù)的參考，故而選擇高血壓門診和糖尿病門診作為處方前置審核系統(tǒng)初期開放的科室可以兼顧這兩種模式，既能保證不會造成初期開放時的患者和軟件問題的堆積,又能保證修改的審核規(guī)則適用于絕大部分門診內(nèi)科科室。目前處方前置審核軟件在高血壓門診和糖尿病門診已平穩(wěn)運行一個月，效果符合預(yù)期，目前已經(jīng)暴露出一些問題尚待進(jìn)一步完善解決。后期將陸續(xù)開放門診全部科室，期待能探索出更多的前置審核經(jīng)驗；將繼續(xù)進(jìn)行處方前置審核工作的進(jìn)一步探索，為處方前置審核軟件在醫(yī)院的全面平穩(wěn)運行積累經(jīng)驗，進(jìn)一步保障患者用藥與臨床醫(yī)療安全［15］。