萬(wàn)毓華　　涂杳然　　杜凡

[摘要] 目的 分析普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救肝硬化并上消化道出血的應(yīng)用效果。 方法 選取2016年1月至2019年12月本中心轉(zhuǎn)送院內(nèi)急救的肝硬化并上消化道出血患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各25例。對(duì)照組給予垂體后葉素急救，研究組給予普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救，比較兩組臨床療效及安全性。 結(jié)果 研究組TBIL為（25.02±3.35）μmol/L，ALT為（37.68±9.68）U/L，低于對(duì)照組的（27.35±2.65）μmol/L、（51.57±9.64）U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組ALB為（37.79±4.25）g/L，高于對(duì)照組的（34.68±4.36）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組急救總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的72.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%，低于對(duì)照組的32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救肝硬化并上消化道出血患者，能夠顯著提升其肝功能、降低不良反應(yīng)總發(fā)生率，急救療效顯著，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 普萘洛爾;垂體后葉素;肝硬化;上消化道出血;臨床療效;安全性

[中圖分類號(hào)] R657.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）10-0006-04

Analysis of clinical efficacy and safety of propranolol combined with pituitrin in the emergency treatment of liver cirrhosis with upper gastrointestinal bleeding

WAN Yuhua1? ?TU Yaoran2? ?DU Fan2

1.Nanchang Emergency Center， Nanchang? ?330038， China; 2.The Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang? ?330000， China

[Abstract] Objective To analyze the application effect of propranolol combined with pituitrin in the emergency treatment of liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding. Methods A total of 50 patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage transferred to first aid in hospital by our center from January 2016 to December 2019 were selected as the study objects， they were divided into the control group and the study group by random number table method， with 25 cases in each group. The control group was treated with pituitrin， and the study group was treated with propranolol combined with pituitrin. The clinical effects and safety of the two groups were compared. Results The TBIL（25.02±3.35） μmol/L and ALT （37.68±9.68） U/L of the study group were statistically significantly lower than （27.35±2.65） μmol/L、（51.57±9.64） U/L of the control group （P<0.05）. The ALB of the study group （37.79±4.25） g/L was statistically significantly higher than （34.68±4.36） g/L of the control group （P<0.05）. The total effective rate of emergency treatment in the study group was 96.00%， which was statistically significantly higher than 72.00% of the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the study group（8.00%） was statistically significantly lower than 32.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion The treatment of propranolol combined with pituitrin in patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding can significantly improve their liver function， reduce the total incidence of adverse reactions and has a significant treatment effect， which has promotion value.

[Key words] Propranolol; Pituitrin; Liver cirrhosis; Upper gastrointestinal bleeding; Clinical efficacy; Safety

肝硬化是臨床多發(fā)的一種消化系統(tǒng)疾病，在單一因素或多種因素的長(zhǎng)期影響下，患者發(fā)生彌漫性肝損害。目前我國(guó)大部分患者為肝炎后硬化，少部分患者表現(xiàn)為酒精性肝硬化。上消化道出血是肝硬化患者常見的并發(fā)癥，患者多表現(xiàn)為黑便或大量嘔血，甚至出血性休克，具有非常高的臨床病死率，故如何選取科學(xué)有效的方式對(duì)患者進(jìn)行快速止血一直是研究重點(diǎn)[1]。本研究以肝硬化并上消化道出血患者為研究對(duì)象，分析普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月本中心轉(zhuǎn)送院內(nèi)急救的肝硬化并上消化道出血患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各25例。對(duì)照組男13例，女12例;平均年齡（50.36±5.67）歲，平均病程（4.25±3.21）年。研究組男14例，女11例;平均年齡（50.68±5.33）歲，平均病程（4.68±3.19）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年美國(guó)《肝硬化胃食管靜脈曲張及出血》診斷標(biāo)準(zhǔn);主要臨床癥狀表現(xiàn)為黑便、嘔血、乏力、頭暈等。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：未成年或高齡;同時(shí)合并肝癌和肝性腦病;應(yīng)用手術(shù)或內(nèi)鏡急救;存在意識(shí)障礙;存在精神病史;凝血機(jī)能障礙;存在本研究所用藥物過(guò)敏史。

1.2方法

兩組患者入院后均根據(jù)患者病情給予一系列常規(guī)對(duì)癥急救措施，包括補(bǔ)充血容量、吸氧、止血、保肝、抑酸等，禁止服用其他與降低門脈壓有關(guān)的藥物。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上予垂體后葉素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34022977）急救，10 U/次緩慢靜脈推注，之后以0.2～0.4 U/min持續(xù)性靜脈滴注72 h。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予普萘洛爾（常州康普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021276）急救，20 mg/次，3次/d，連續(xù)用藥5 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效及安全性。肝功能恢復(fù)情況：分別應(yīng)用重氮鹽法、免疫法和速率法對(duì)兩組的總膽紅素（TBIL）、清蛋白（ALB）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平進(jìn)行檢測(cè)和記錄，其中TBIL和ALT水平與臨床療效呈負(fù)相關(guān)，ALB水平與臨床療效呈正相關(guān)。急救效果[3]：顯效：用藥24 h內(nèi)患者停止出血，各項(xiàng)生命體征趨于穩(wěn)定，胃管抽吸液干凈;有效：用藥72 h后患者停止出血，各項(xiàng)生命體征趨于穩(wěn)定，胃管抽吸液干凈;無(wú)效：用藥72 h后患者仍然存在活動(dòng)性出血。急救總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并記錄出現(xiàn)胸悶心悸、胃腸道反應(yīng)和乏力眩暈的患者例數(shù)，比較兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組肝功能恢復(fù)情況比較

研究組TBIL為（25.02±3.35）μmol/L，ALT為（37.68±9.68）U/L，低于對(duì)照組的（27.35±2.65）μmol/L、（51.57±9.64）U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組ALB為（37.79±4.25）g/L，高于對(duì)照組的（34.68±4.36）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組急救效果比較

研究組急救總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的72.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%，低于對(duì)照組的32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

因肝臟代償功能較強(qiáng)，肝硬化早期患者通常無(wú)明顯臨床癥狀，隨著患者病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)門脈高壓、肝功能損害等表現(xiàn)，累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，肝硬化晚期患者通常會(huì)出現(xiàn)上消化道出血、繼發(fā)感染、腹水、肝性腦病、脾功能亢進(jìn)、癌變等并發(fā)癥。上消化道出血是肝硬化患者多發(fā)的一項(xiàng)并發(fā)癥，其病情進(jìn)展快，患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)大量出血，嚴(yán)重危及生命安全。導(dǎo)致肝硬化上消化道出血的誘因如下[4]：其一為食道胃底靜脈曲張，肝硬化患者通常伴隨門靜脈高壓，故發(fā)生食道胃底靜脈曲張的概率較高，在患者肝靜脈或門靜脈出現(xiàn)阻塞時(shí)，會(huì)加劇門靜脈高壓，致使已經(jīng)呈現(xiàn)曲張的食道胃底靜脈出現(xiàn)破裂、出血現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)上消化道出血。其二為凝血機(jī)制障礙，肝硬化患者存在肝功能異常，肝臟合成障礙導(dǎo)致患者體內(nèi)凝血因子含量下降，脾功能亢進(jìn)對(duì)血小板造成大規(guī)模破壞，出現(xiàn)凝血障礙，進(jìn)而增加上消化道出血的概率。其三為胃腸黏膜糜爛，肝硬化患者大多伴有門靜脈高壓，出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、胃腸道淤血的可能性較大，在患者食用不適宜食物時(shí)，或在用力排便、過(guò)度勞累等情況下，糜爛面會(huì)進(jìn)一步破損，導(dǎo)致出血。其四為腹水，肝硬化患者腹水導(dǎo)致食管下端實(shí)際括約肌功能減退，致使患者出現(xiàn)肝源性潰瘍、門脈高壓性胃病、胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張、異位靜脈曲張等疾病，進(jìn)而導(dǎo)致上消化道出血。肝硬化并上消化道出血患者的常見臨床癥狀如下：其一為血便、黑便和嘔血，在患者出血速度減慢或出血量降低的情況下，患者會(huì)出現(xiàn)幽門以上出血或僅表現(xiàn)為黑便而未出現(xiàn)嘔血的癥狀;在患者出血量增大或出血速度加快的情況下，患者表現(xiàn)為幽門以下出血或嘔血等癥狀;嘔血患者大多伴隨黑便，而黑便患者則未必存在嘔血。其二為失血性周圍循環(huán)衰竭，患者多表現(xiàn)為頭昏、惡心、乏力、口渴、無(wú)尿或尿少、血壓下降、暈厥或黑朦等。其三為發(fā)熱，大多數(shù)患者呈低熱，通常體溫不超過(guò)38℃。其四為氮質(zhì)血癥及腹脹、納差、腹水增多等其他癥狀[5]。

藥物急救是肝硬化并上消化道出血患者的臨床主要急救方式，血管加壓素及其他類似藥物具有非常顯著的止血效果。垂體后葉素是來(lái)源于動(dòng)物腦腺垂體中的一種成分，含有加壓素和催產(chǎn)素，加壓素能夠?qū)颊叩拿?xì)血管和小動(dòng)脈起收縮作用，降低肺循環(huán)壓力和門脈壓力，從而發(fā)揮良好的止血效果[6]。與此同時(shí)，該藥物還能夠增加患者集合管和腎小管對(duì)水分的重吸收作用，降低肝臟的實(shí)際血流量，因?yàn)樵擃愃幬飼?huì)被消化液破壞，故臨床不采取口服給藥的方式，通常采取皮下或肌內(nèi)注射，根據(jù)患者病情，予垂體后葉素5～10 U與20 mL的25%葡萄糖溶液混合進(jìn)行靜脈滴注，在沒有達(dá)到明顯止血效果的情況下，可將垂體后葉素用藥劑量調(diào)整為20 U[7]。有研究結(jié)果顯示，垂體后葉素在肝硬化并上消化道出血患者的急救中止血率可高達(dá)50%～70%，臨床療效非常顯著;但同時(shí)也容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，部分患者在門脈血流量增加的同時(shí)，門脈阻力也會(huì)隨之升高;且該藥物具有較低的心臟血管收縮選擇性，患者應(yīng)用該藥物后，容易發(fā)生胸悶心悸、胃腸道反應(yīng)和乏力眩暈等不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)抽搐昏迷及精神失常等癥狀，如果患者本身存在心血管疾病如冠心病等或體質(zhì)較差，則不建議使用該藥物進(jìn)行止血[8]。使用垂體后葉素對(duì)肝硬化并上消化道出血患者進(jìn)行急救時(shí)，需要根據(jù)患者病情嚴(yán)格控制用藥劑量和注射速度，如果用藥劑量過(guò)小、滴速過(guò)慢，則難以達(dá)到最佳療效;如果用藥劑量過(guò)大、滴速過(guò)快，則會(huì)增加患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率。在進(jìn)行垂體后葉素靜脈注射時(shí)，需要根據(jù)藥物半衰期對(duì)總體用藥時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，垂體后葉素的半衰期約為15 min，故常將其靜脈注射時(shí)間調(diào)整為30 min，不僅可以提高臨床療效，還能夠提高臨床急救的安全性。普萘洛爾是一種β1與β2腎上腺素受體阻滯劑，可減慢心率、減弱心肌收縮力、降低心排血量，在藥物應(yīng)用初期，因外周阻力反射性升高，該藥物的降壓效果并不明顯，患者的冠狀動(dòng)脈血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量及其他內(nèi)臟器官的實(shí)際血流量呈降低趨勢(shì)。普萘洛爾對(duì)患者的腎上腺素神經(jīng)元功能產(chǎn)生影響，提高患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)血壓調(diào)節(jié)壓力感受器的實(shí)際敏感性，對(duì)去甲腎上腺素和抗異丙腎上腺素產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗作用;另外普萘洛爾可以阻斷β2受體形成，從而降低患者的血漿腎素活性，促使血管收縮[9]。此外，普萘洛爾可以提高腎上腺素含量，從而降低血糖，且能夠?qū)η傲邢偎谽2正常功能的發(fā)揮產(chǎn)生影響，該藥物在臨床應(yīng)用中具有緩慢、溫和、持久等特點(diǎn)，可以抑制腎素分泌，患者不會(huì)出現(xiàn)直立性低血壓癥。普萘洛爾通過(guò)口服的方式給藥，能夠被患者的胃腸道完全吸收，吸收率可高達(dá)90%，血藥濃度在用藥1.0～1.5 h達(dá)到峰值，但進(jìn)入全身循環(huán)之前會(huì)有大量藥物成分經(jīng)肝代謝而失活，因此其實(shí)際生物利用度僅為30%;患者進(jìn)食后，其生物利用度呈增加趨勢(shì)[10]。普萘洛爾與血漿蛋白的結(jié)合率約為93%，其結(jié)合能力受遺傳因素影響，具有立體選擇性，研究結(jié)果顯示[11]，中國(guó)人對(duì)普萘洛爾的敏感性較高。此外，普萘洛爾具有良好的親脂性，能穿過(guò)血-腦脊液屏障，從而導(dǎo)致中樞反應(yīng);普萘洛爾也可進(jìn)入胎盤，分布容積約為6 L/kg;普萘洛爾在肝臟內(nèi)呈廣泛性代謝，藥物半衰期為2～3 h，主要經(jīng)由腎臟排泄，排泄物僅1%為原型物，其余均為代謝產(chǎn)物。普萘洛爾的臨床用藥禁忌證為過(guò)敏性鼻炎和哮喘，因其會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻黏膜微細(xì)血管收縮和支氣管痙攣癥狀;重度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓癥、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心源性休克及心臟擴(kuò)大且心率不平穩(wěn)也屬于普萘洛爾禁忌證[12]。肝硬化并上消化道出血患者采用普萘洛爾進(jìn)行急救，可以在止血的同時(shí)減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，為患者的生命安全提供更有力的保障[13]。肝硬化并上消化道出血患者采用普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救，能夠在短時(shí)間內(nèi)減少出血量，起到良好的止血效果;能夠改善患者的各項(xiàng)肝功能水平，促使患者肝功能恢復(fù)正常;能夠有效降低不良反應(yīng)總發(fā)生率，提高臨床安全性[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組TBIL為（25.02±3.35）μmol/L，ALT為（37.68±9.68）U/L，低于對(duì)照組的（27.35±2.65）μmol/L、（51.57±9.64）U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組ALB為（37.79±4.25）g/L，高于對(duì)照組的（34.68±4.36）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組急救總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的72.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%，低于對(duì)照組的32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救的應(yīng)用，有利于優(yōu)化肝硬化并上消化道出血患者的臨床急救工作，促使患者恢復(fù)健康[15]。

綜上所述，普萘洛爾聯(lián)合垂體后葉素急救肝硬化并上消化道出血患者，能夠顯著提升其肝功能、降低不良反應(yīng)總發(fā)生率，急救療效顯著，具有推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何興兵，李強(qiáng)，劉世祥.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合埃索美拉唑治療肝硬化合并上消化道出血臨床觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2019，31（4）：96-99，103.

[2] 譚亞麗，齊艷霞，李婷婷.奧曲肽與垂體后葉素治療肝硬化上消化道出血的院前急救療效對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（28）：94-96.

[3] 蘇林紅，柳俠平，鄒德生.自擬保肝止血散聯(lián)合垂體后葉素治療肝硬化合并上消化道出血的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2018，27（6）：1063-1065.

[4] 戴木印，彭莉.奧曲肽與垂體后葉素治療肝硬化上消化道出血的療效及安全性研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（6）：93-95.

[5] 樊麗珍.奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血的可行性分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2018，31（6）：836-838.

[6] 魏建明.奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化并發(fā)上消化道出血的療效觀察[J].臨床研究，2019，27（1）：59-61.

[7] 王鵬，王波，南鵬，等.奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血的療效及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2019，47（3）：44-46.

[8] 施媛，張儀，胡月.奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血的療效和對(duì)脾靜脈與門靜脈內(nèi)徑及血流的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（8）：1575-1577.

[9] 杜登泰，付曼榮，楊剛，等.奧美拉唑聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化并上消化道出血的療效評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2018，23（5）：99-101.

[10] 王明，倪志.奧曲肽治療177例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者臨床療效研究[J].實(shí)用肝臟病雜志，2018，21（1）：114-115.

[11] 董肖肖，馬學(xué)學(xué)，郭芳.奧曲肽聯(lián)合凝血酶治療血吸蟲性肝硬化上消化道出血的療效觀察[J].中華地方病學(xué)雜志，2020，39（6）：425-429.

[12] 徐勇，馮繼紅.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合小劑量垂體后葉素治療乙肝肝硬化并上消化道出血的療效觀察[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，26（2）：116-117.

[13] 張慶賢，黃金旗，陳煌.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化并發(fā)上消化道出血的臨床療效[J].天津醫(yī)藥，2018， 46（9）：69-74.

[14] 張柱花.奧曲肽與垂體后葉素治療肝硬化上消化道出血臨床效果對(duì)比[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（1）：90-91.

[15] 黃欣.對(duì)比奧曲肽與垂體后葉素治療肝硬化上消化道出血的臨床效果[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（3）：95-96.

（收稿日期：2020-07-22）