王淑紅 孫澤生

[摘要] 目的 評(píng)估醫(yī)生群體對(duì)衛(wèi)生資源下沉改革的認(rèn)知和反應(yīng)。 方法 基于馬斯洛需求層次理論設(shè)計(jì)調(diào)研問(wèn)卷并從浙江36家參與改革醫(yī)院收集671份有效問(wèn)卷，使用描述性統(tǒng)計(jì)、方差分析和有序Logistic模型進(jìn)行研究。 結(jié)果 衛(wèi)生資源下沉改革提升了醫(yī)生感知到的醫(yī)患信任并促進(jìn)了人力資本溢出，醫(yī)生群體對(duì)改革效果評(píng)價(jià)、支持度和改革參與意愿較高，但對(duì)醫(yī)生安全保護(hù)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和基層工作激勵(lì)政策評(píng)價(jià)較低，醫(yī)生親歷和感知到所就職醫(yī)院存在較高的醫(yī)療暴力發(fā)生率。受訪醫(yī)生群體從所受醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)院體系中很難獲得反醫(yī)療暴力知識(shí)和技能，高暴力發(fā)生率負(fù)面影響醫(yī)生的工作積極性，增加了其識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者、采取防御性醫(yī)療行為的激勵(lì)。 結(jié)論 衛(wèi)生資源下沉改革效果與醫(yī)療環(huán)境改善密切相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生政策和職業(yè)安全教育和培訓(xùn)，以更完善的反暴力制度框架推動(dòng)衛(wèi)生資源下沉改革效果的提升。

[關(guān)鍵詞] 衛(wèi)生資源下沉改革;醫(yī)生;醫(yī)療環(huán)境;醫(yī)療暴力;人力資本溢出

[中圖分類號(hào)] R195? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）10-0152-06

Doctors′ cognition and response to the health resources subsidence reform in Zhejiang Province

WANG Shuhong1， 2? ?SUN Zesheng3

1.Department of Stomatology，Zhejiang Provincial Tongde Hospital，Hangzhou? ?310012，China; 2.Department of Stomatology，Aksu District First People′s Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Aksu? 843000，China; 3. Business School，Shanghai Normal University，Shanghai? 200234，China

[Abstract] Objective To evaluate the cognition and response of doctors to the reform of health resources subsidence. Methods Questionnaires were designed based on Maslow's needs hierarchy theory and 671 valid questionnaires were collected from 36 hospitals that participated reform in Zhejiang province. Descriptive statistics，analysis of variance and ordered Logistic model were used for the study. Results Health resources subsidence reform promoted the doctor perceived doctor-patient trust and promoted the human capital overflow.The effect evaluation，support degree and participation intention of the reform were higher among doctors. But the price of safety protection，medical services to the doctor and grass-roots work incentive policy evaluation was low. The doctor experienced and perceived there was a higher incidence of medical violence. It is difficult for the interviewed doctors to acquire anti-medical violence knowledge and skills from the medical education and hospital system. The high incidence of violence negatively affects the work enthusiasm of doctors and increases their incentive to identify high-risk patients and adopt defensive medical behaviors. Conclusion The effect of health resources subsidence reform is closely related to the improvement of medical environment. Health policies and occupational safety education and training should be strengthened to promote the effect of health resources subsidence reform with a more perfect anti-violence institutional framework.

[Key words] Health resources subsidence reform; Doctor; Medical environment; Medical violence; Human capital overflow

中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)長(zhǎng)期存在嚴(yán)重的資源配置不均衡問(wèn)題，其不僅導(dǎo)致以城市高等級(jí)醫(yī)院擁堵和基層醫(yī)院資源閑置為表征的結(jié)構(gòu)性擁堵，而且引起了趨于惡化的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療暴力問(wèn)題。因2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改主要專注于醫(yī)藥價(jià)格和基礎(chǔ)設(shè)施投資，未能充分影響基層醫(yī)院的診療能力并吸引患者回歸[1-2]。為此，近年來(lái)我國(guó)很多省市都在嘗試以政府推動(dòng)城市高等級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生資源向基層醫(yī)院下沉的改革，旨在以外生的強(qiáng)制資源下沉推動(dòng)基層醫(yī)院能力建設(shè)，以重新獲得患者信任，解決城鄉(xiāng)之間和不同等級(jí)醫(yī)院之間的扭曲激勵(lì)結(jié)構(gòu)問(wèn)題[3-4]。浙江2013年啟動(dòng)的“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、提升群眾滿意度”（“雙下沉”）改革是全國(guó)較早也具有代表性的衛(wèi)生資源下沉改革試點(diǎn)。浙江改革的相關(guān)文獻(xiàn)主要聚焦于改革正效應(yīng)及其階段性成效[5-6]，或關(guān)注高等級(jí)醫(yī)院“下沉”激勵(lì)不足、缺乏深化和共贏的長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制及操作層面問(wèn)題[7-8]。來(lái)自山東、北京和上海等地的調(diào)研強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)院醫(yī)生支持包括首診制、醫(yī)聯(lián)體等衛(wèi)生資源下沉改革方式及改革存在的障礙[9-11]，但尚缺乏基于醫(yī)生反應(yīng)視角的微觀層面研究。因“雙下沉”改革的核心舉措是促進(jìn)存量醫(yī)療人力資本向基層醫(yī)院的流動(dòng)和溢出效應(yīng)，本研究首次基于訪談和問(wèn)卷調(diào)研探討醫(yī)生群體對(duì)這一改革及其交織的醫(yī)療環(huán)境的認(rèn)知、評(píng)價(jià)及反應(yīng)，為改革的進(jìn)一步深入和政策優(yōu)化提供實(shí)證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月至2019年3月課題組對(duì)包括杭州、嘉興、湖州、寧波、麗水和衢州等地共36家參與衛(wèi)生資源下沉醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行訪談并發(fā)放問(wèn)卷，電子問(wèn)卷首先由計(jì)算機(jī)自動(dòng)檢查問(wèn)卷的完整性并剔除不合格問(wèn)卷，紙質(zhì)問(wèn)卷由經(jīng)培訓(xùn)的工作人員在訪談中逐一問(wèn)詢并檢查問(wèn)卷的完整性。共獲得720份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷671份，問(wèn)卷有效率為93.19%（671/720）。利用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和信度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Cronbach′s α系數(shù)為0.851。

1.2 方法

本研究使用問(wèn)卷調(diào)研方法。采用馬斯洛需求層次理論作為醫(yī)生反應(yīng)研究的理論基礎(chǔ)[12]，并引入衛(wèi)生資源下沉改革和人口特征兩類控制變量。按照馬斯洛需求層次理論，人的需求可分為生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求以及自我實(shí)現(xiàn)需求5個(gè)層次，但因社交需求并非醫(yī)生從醫(yī)滿意度和改革參與意愿反應(yīng)的主要考量，在調(diào)研問(wèn)卷中不考慮此一層次需求。由此獲得包含人口特征、衛(wèi)生資源下沉改革以及主要需求層次變量的調(diào)研問(wèn)卷。所有有序變量均采用5點(diǎn)計(jì)分法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示。首先進(jìn)行描述性分析，采用方差分析（ANOVA）方法比較三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院、有否“雙下沉”經(jīng)歷醫(yī)生之間的人口學(xué)特征、改革認(rèn)知和反應(yīng)及不同需求層次所受影響的差異。因本研究中應(yīng)變量為有序多分類變量，采用有序Logistic回歸分析不同需求層次變量與醫(yī)生反應(yīng)之間的關(guān)系，差異顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征調(diào)查結(jié)果

受訪醫(yī)生中三級(jí)醫(yī)院占比為71.39%（479/671），其余包括二級(jí)和一級(jí)在內(nèi)的基層醫(yī)院所占比重，但有“雙下沉”經(jīng)歷醫(yī)生所在醫(yī)院等級(jí)的均值為（2.78±0.18），顯著高于無(wú)“雙下沉”經(jīng)歷醫(yī)生的（2.67±0.22），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有“雙下沉”經(jīng)歷醫(yī)生的比重為41.13%（276/671），三級(jí)醫(yī)院有“雙下沉”經(jīng)歷醫(yī)生的比重顯著高于基層醫(yī)院，說(shuō)明下沉醫(yī)生以三級(jí)醫(yī)院為主，但二級(jí)醫(yī)院也有一定比例醫(yī)生下沉到一級(jí)醫(yī)院。相對(duì)受訪者的平均水平，有“雙下沉”經(jīng)歷的醫(yī)生以本科學(xué)歷、中級(jí)和副高職稱醫(yī)生為主，其工作年限多為3～5年（圖1），且均顯著高于無(wú)“雙下沉”經(jīng)歷的醫(yī)生群體。

2.2改革認(rèn)知和反應(yīng)調(diào)查結(jié)果

受訪者對(duì)“雙下沉”改革披露出了很高的支持度[均值為（4.01±0.90）]，報(bào)告5=“很高”支持度的受訪者占全部樣本的34.58%（232/671），如將支持度4=“較高”和3=“尚可”進(jìn)行加總，支持改革的受訪者比重達(dá)96.13%（645/671）。相比較，受訪醫(yī)生群體對(duì)改革的認(rèn)知度均值為（3.52±1.05），報(bào)告5=“很高”和4=“較高”認(rèn)知度的受訪者比重合計(jì)為51.71%（347/671），認(rèn)為1=“很低”和2=“較低”認(rèn)知度的受訪者比重分別為5.07%（34/671）和8.49%（57/671）。改革效果為“尚可”“較好”“很好”的受訪醫(yī)生比重合計(jì)達(dá)94.34%（633/671），其中認(rèn)為“較好”“很好”受訪者比重分別為39.79%（267/671）和29.81%（200/671），提示醫(yī)生群體普遍對(duì)“雙下沉”改革效果有良好評(píng)價(jià)。方差分析表明，三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院醫(yī)生的改革認(rèn)知度、支持度和改革效果評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在改革重視度上，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的評(píng)分為（4.20±0.85）分，顯著高于基層醫(yī)院的（3.93±0.85）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但有“雙下沉”經(jīng)歷的醫(yī)生群體對(duì)改革關(guān)聯(lián)的4個(gè)變量的評(píng)分與無(wú)“雙下沉”經(jīng)歷醫(yī)生群體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

醫(yī)生滿意度的均值為（3.22±1.00），居于3=“有所提高”和4=“明顯提高”之間，但三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的滿意度均值為（3.15±1.00），低于基層醫(yī)院醫(yī)生的（3.38±0.97），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但有否“雙下沉”經(jīng)歷對(duì)醫(yī)生的滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然“雙下沉”改革參與意愿的均值（3.76±0.97）接近于4=“較高”，但三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院子樣本間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。反之，有“雙下沉”經(jīng)歷的醫(yī)生的改革參與意愿均值高于無(wú)“雙下沉”經(jīng)歷醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3不同需求層次影響調(diào)查結(jié)果

在安全需求上，受訪醫(yī)生對(duì)推搡/毆打衡量的醫(yī)療暴力頻度認(rèn)知的均值為（2.61±0.81），回答所就職醫(yī)院醫(yī)療暴力“從未”“很少”的受訪者比重為40.68%（273/671），亦即認(rèn)為所就職醫(yī)院曾發(fā)生醫(yī)療暴力之比重為59.32%（398/671）。親歷醫(yī)療暴力變量的均值為（1.85±0.92），其中報(bào)告親歷醫(yī)療暴力受訪者比重為45.74%（307/671），回答醫(yī)療暴力“經(jīng)?！薄邦l繁”的受訪醫(yī)生比重為27.75%（186/671），高于其感知到的所就職醫(yī)院醫(yī)療暴力“經(jīng)?！薄邦l繁”發(fā)生的比重（8.79%，59/671）。對(duì)政府保護(hù)變量評(píng)分的均值為（3.16±1.15），略高于3=“尚可”。方差分析表明，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生報(bào)告的2個(gè)醫(yī)療暴力發(fā)生頻度變量的均值均高于基層醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但有否“雙下沉”經(jīng)歷的醫(yī)生群體所認(rèn)知的醫(yī)療暴力頻度無(wú)顯著差異。

對(duì)其他層面需求，衡量生理需求的收入變量均值為（2.77±0.94），介于2=“不變”和3=“有所提高”之間，但工作強(qiáng)度變量的均值為（3.11±0.95）。除此之外，其余層面需求變量的均值均處于3=“有所提高”和4=“明顯提高”之間。受訪醫(yī)生評(píng)價(jià)醫(yī)患信任改善和職稱評(píng)審所受影響“較高”“很高”的比重合計(jì)為57.53%（386/671）和32.93%（221/671），39.79%（267/671）的受訪醫(yī)生認(rèn)為其技能“明顯提高”或“大幅提高”。方差分析表明，三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院之間收入變量間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但工作強(qiáng)度：基層醫(yī)院工作強(qiáng)度提升的均值（3.26±0.97）高于三級(jí)醫(yī)院（3.05±0.93），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。除此之外，三級(jí)醫(yī)院受訪醫(yī)生報(bào)告的醫(yī)療技能提升程度為（3.18±0.99），明顯低于基層醫(yī)院的（3.57±0.94），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)政府保護(hù)之外的其他需求層次變量，有否“雙下沉”經(jīng)歷醫(yī)生間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 醫(yī)生反應(yīng)的影響因素

分別以醫(yī)生滿意度和改革參與意愿為應(yīng)變量，分別以高滿意度（5=“大幅提高”）和高參與意愿（5=“很高”）為參照組，在控制人口特征和“雙下沉”改革變量后，以醫(yī)生的不同層次需求為自變量，采用強(qiáng)迫回歸方法進(jìn)行有序Logistic回歸分析。測(cè)量安全需求的2個(gè)醫(yī)療暴力頻度變量并不顯著影響從醫(yī)滿意度，但政府保護(hù)力度評(píng)價(jià)的提高顯著提高醫(yī)生的滿意度（OR=0.647，95%CI：0.538～0.777）。衡量生理需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求的6個(gè)變量對(duì)醫(yī)生滿意度的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)論支持了馬斯洛需求層次理論所揭示的需求滿足程度影響醫(yī)生滿意度的結(jié)論。此外，改革參與意愿主要受到醫(yī)患信任度、關(guān)愛(ài)度、改革認(rèn)知度以及改革效果的影響，這些變量的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

浙江省2013年啟動(dòng)的“雙下沉、兩提升”衛(wèi)生資源下沉改革的政策目標(biāo)是通過(guò)存量衛(wèi)生資源的外生再配置激勵(lì)基層醫(yī)院的能力建設(shè)并平衡患者預(yù)期，這一改革直接源起于先前醫(yī)改未能充分解決的高等級(jí)醫(yī)院“看病難”和低等級(jí)醫(yī)院資源閑置共存的結(jié)構(gòu)性擁堵問(wèn)題[1-2]。這一問(wèn)題的長(zhǎng)期持續(xù)激發(fā)了醫(yī)療暴力發(fā)生率的躍升和醫(yī)療環(huán)境的惡化[13-14]。因之，“雙下沉、兩提升”改革與不同等級(jí)醫(yī)院間的人力資本流動(dòng)和演進(jìn)中的醫(yī)療環(huán)境相交織，會(huì)產(chǎn)生多方面的政策效應(yīng)，但其效果亦受到諸如醫(yī)療暴力等因素的制約。本文基于對(duì)醫(yī)生的訪談和問(wèn)卷調(diào)研數(shù)據(jù)，力圖為這一改革的政策效應(yīng)評(píng)估提供實(shí)證依據(jù)。

3.1醫(yī)生對(duì)衛(wèi)生資源下沉改革的認(rèn)知和評(píng)價(jià)分析

依據(jù)馬斯洛需求層次理論，醫(yī)生的從醫(yī)滿意度及其工作和改革參與意愿受其工作環(huán)境對(duì)不同層次需求之滿足程度的影響。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“雙下沉、兩提升”改革對(duì)醫(yī)生感知到的醫(yī)患信任和技能提升影響的正面反應(yīng)比例最高，這反映了在“雙下沉、兩提升”改革后，一方面，更平衡的衛(wèi)生資源配置削弱了結(jié)構(gòu)性擁堵激勵(lì)，患者向基層醫(yī)院的回歸改善了其就診體驗(yàn)和對(duì)醫(yī)生的信任，并被不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生所感知，有助于提高醫(yī)生群體的社交和尊重需求之滿足程度。另一方面，“雙下沉、兩提升”改革重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)院的能力建設(shè)，通過(guò)醫(yī)生技能提升的正面反應(yīng)證實(shí)了人力資本向基層醫(yī)院的溢出效應(yīng)，其有助于醫(yī)生自我實(shí)現(xiàn)需求的部分滿足，而單純的首診制改革無(wú)助于提升基層醫(yī)院的診療能力和患者信任度[9-10]，也無(wú)助于解決中國(guó)基層醫(yī)院資源利用率低的問(wèn)題[15]。此外，訪談中發(fā)現(xiàn)，就職醫(yī)院對(duì)改革的重視度和對(duì)“雙下沉”醫(yī)生的關(guān)愛(ài)度亦突出了對(duì)醫(yī)生尊重需求的滿足。工作強(qiáng)度和收入增長(zhǎng)兩方面因素的負(fù)向關(guān)聯(lián)使改革對(duì)醫(yī)生收入需求滿足的影響未得以改善，但邊際影響并不突出。同時(shí)，安全維度需求的實(shí)現(xiàn)程度相對(duì)變化較小，顯示“雙下沉、兩提升”改革對(duì)約束潛在暴力行為人的作用并不非常有效，但邊際影響依然為正。綜合以上因素，由從醫(yī)滿意度的改善和“雙下沉、兩提升”改革對(duì)醫(yī)生的正向影響為主因，醫(yī)生群體對(duì)改革總體效果的評(píng)價(jià)、支持度和改革參與意愿均維持在較高的水平，說(shuō)明“雙下沉、兩提升”改革激勵(lì)產(chǎn)生了有微觀基礎(chǔ)的內(nèi)生推動(dòng)力。

更進(jìn)一步，在“雙下沉、兩提升”改革的子項(xiàng)政策層面，受訪者對(duì)醫(yī)生安全保護(hù)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和基層工作激勵(lì)政策的評(píng)價(jià)相對(duì)較低，凸顯出這些政策子項(xiàng)需予以改善的有力政策訴求。其原因是，醫(yī)生安全保護(hù)并非“雙下沉、兩提升”改革的直接政策目標(biāo)和政策效應(yīng)著力點(diǎn)，但醫(yī)生群體又確實(shí)受到高醫(yī)療暴力發(fā)生率的困擾，政策需求自然殷切。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格直接影響醫(yī)生群體的收入結(jié)構(gòu)。盡管2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改已著力于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，但當(dāng)前包括浙江在內(nèi)大多數(shù)省市的醫(yī)療價(jià)格體系中，仍未對(duì)人力資本服務(wù)價(jià)格予以充分的重視和覆蓋，這明顯影響醫(yī)生群體的從醫(yī)職業(yè)對(duì)其收入需求的滿足程度，而且，當(dāng)前的“雙下沉、兩提升”改革也未對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)格改革賦予足夠大的注意力[16]。此外，基層工作激勵(lì)政策之效果仍受限于當(dāng)前基層醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)生或醫(yī)生的需求滿足程度的外生約束，這一約束包括基層醫(yī)院可給予醫(yī)生的職業(yè)能力提升空間、工作地對(duì)應(yīng)的城市化進(jìn)展和生活便利性等。當(dāng)前的基層工作激勵(lì)政策還僅限于包括學(xué)費(fèi)代償、人才引進(jìn)補(bǔ)貼等方面，對(duì)影響和推動(dòng)放松基層醫(yī)院所面臨的外生約束尚作用不及，這是今后醫(yī)療衛(wèi)生及配套改革中須著力進(jìn)一步解決的重要問(wèn)題。

3.2醫(yī)生對(duì)醫(yī)療環(huán)境的評(píng)價(jià)和分析

“雙下沉、兩提升”改革與不斷演進(jìn)中的以醫(yī)療暴力為表征的醫(yī)療環(huán)境相交織。醫(yī)療環(huán)境是醫(yī)生群體安全需求的重要影響因素，而安全需求之滿足程度又是“雙下沉、兩提升”改革能否形成長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵因素之一。盡管受訪醫(yī)生普遍認(rèn)可“雙下沉、兩提升”改革對(duì)其從醫(yī)滿意度和醫(yī)患信任提高的影響，但制約“雙下沉、兩提升”改革效果提升的核心制約因素仍是醫(yī)生安全問(wèn)題，這在前已述及的醫(yī)生對(duì)衛(wèi)生資源下沉改革的效果評(píng)價(jià)中表現(xiàn)得非常明顯。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生感知和親歷的醫(yī)療暴力發(fā)生率較高，半數(shù)以上醫(yī)生知曉其所就職醫(yī)院曾發(fā)生醫(yī)療暴力事件，超4成受訪者親身經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療暴力事件。對(duì)文獻(xiàn)相對(duì)忽視的語(yǔ)言暴力問(wèn)題，醫(yī)生感知的所就職醫(yī)院語(yǔ)言暴力發(fā)生率要高于身體暴力發(fā)生率，其原因在于，由威脅和辱罵構(gòu)成的語(yǔ)言暴力往往是身體暴力的前奏，而此類暴力往往又被管理者認(rèn)為是醫(yī)療糾紛或爭(zhēng)議的一部分，因其尚未造成直接的身體傷害后果，而傾向于被管理者和立法、執(zhí)法部門(mén)所忽視[17]。同時(shí)，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，親歷身體暴力之沖擊可能大于親歷語(yǔ)言暴力之影響。親歷身體暴力的醫(yī)生易于將其遭遇視為暴力發(fā)生率高的信號(hào)，甚至高于其所感知到的就職醫(yī)院的暴力發(fā)生率水平，說(shuō)明親歷身體暴力的心理沖擊對(duì)醫(yī)生感知的醫(yī)療環(huán)境的負(fù)面影響更大。

3.3進(jìn)一步提升衛(wèi)生資源下沉改革效果的思考

改善醫(yī)療環(huán)境、降低醫(yī)療暴力發(fā)生率是提升“雙下沉、兩提升”改革效果所面臨的突出問(wèn)題，其涉及到包括醫(yī)生、醫(yī)院、政府以及立法和執(zhí)法機(jī)構(gòu)等主體在內(nèi)的整個(gè)反醫(yī)療暴力體系和制度框架。對(duì)醫(yī)生而言，其事前獲得的反醫(yī)療暴力知識(shí)和技能至關(guān)重要。但問(wèn)題在于，本研究發(fā)現(xiàn)受訪醫(yī)生群體幾乎都未從其所受醫(yī)學(xué)教育中獲得反醫(yī)療暴力知識(shí)和技能，約5成的醫(yī)生在就職后通過(guò)各種渠道獲得一定的反醫(yī)療暴力知識(shí)和技能，但僅有3成醫(yī)生經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)獲得反醫(yī)療暴力知識(shí)和技能。同樣，醫(yī)生在面臨暴力威脅時(shí)，知曉所就職醫(yī)院反暴力流程，獲得所在醫(yī)院反暴力防控體系的支持，是減少暴力傷害、提升醫(yī)生職業(yè)安全感和滿意度的重要依靠。但調(diào)研結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，近5成醫(yī)生反映不清楚其所就職醫(yī)院的暴力防控流程，這是當(dāng)前反醫(yī)療暴力防控體系的明顯短板。醫(yī)學(xué)教育體系和醫(yī)院體系對(duì)反醫(yī)療暴力知識(shí)和技能培訓(xùn)的輕視，削弱了醫(yī)生群體對(duì)暴力的防控能力，增加了其感知和親歷暴力時(shí)的無(wú)助、茫然和恐慌，部分醫(yī)生甚至選擇對(duì)醫(yī)療暴力的隱忍[18]。

調(diào)研亦發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療暴力會(huì)延伸負(fù)面影響醫(yī)生的工作積極性，增加其識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者的激勵(lì)，轉(zhuǎn)而驅(qū)動(dòng)醫(yī)生的小心診療、多做檢查等防御性醫(yī)療行為，推動(dòng)醫(yī)療成本上升。這與“雙下沉、兩提升”改革要矯正的“看病難、看病貴”政策目標(biāo)相悖。同樣，反醫(yī)療暴力制度框架主要來(lái)自于政府、立法和執(zhí)法等部門(mén)，有效的刑罰威懾和高度可信的執(zhí)法保護(hù)，以及立法驅(qū)動(dòng)的政府和醫(yī)院對(duì)醫(yī)生安全的強(qiáng)力保護(hù)，是根本上改善醫(yī)療環(huán)境、促使醫(yī)療人力資本形成和均衡流動(dòng)，提升“雙下沉、兩提升”改革效果的制度保障。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，受訪醫(yī)生群體對(duì)立法和執(zhí)法改善的需求非常明顯，這也契合了文獻(xiàn)中強(qiáng)調(diào)的反醫(yī)療暴力刑罰需要優(yōu)化、應(yīng)加大執(zhí)法力度的呼吁[19-20]。同時(shí)，借助立法和政府管制，要求醫(yī)院系統(tǒng)完善針對(duì)醫(yī)療暴力和醫(yī)生安全的制度建構(gòu)，并通過(guò)針對(duì)性培訓(xùn)和零容忍的醫(yī)療暴力事件報(bào)告制度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療暴力的有效防控[21];并通過(guò)醫(yī)學(xué)高等教育供給側(cè)改革，加強(qiáng)衛(wèi)生政策和職業(yè)安全教育，才能形成更完善的暴力防控制度框架，進(jìn)而改善醫(yī)療環(huán)境并提升衛(wèi)生資源下沉改革的效果。

本研究以訪談和問(wèn)卷調(diào)研來(lái)探索醫(yī)生群體對(duì)浙江省“雙下沉、兩提升”衛(wèi)生資源下沉改革和醫(yī)療環(huán)境的認(rèn)知評(píng)價(jià)和反應(yīng)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，首先，“雙下沉、兩提升”改革確實(shí)起到了提升醫(yī)生感知到的醫(yī)患信任和人力資本溢出效應(yīng)的效果，醫(yī)生群體對(duì)改革總體效果的評(píng)價(jià)、支持度和改革參與意愿均維持在較高的水平，但受訪者對(duì)醫(yī)生安全保護(hù)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和基層工作激勵(lì)政策的評(píng)價(jià)相對(duì)較低。其次，醫(yī)生親歷和感知到所就職醫(yī)院存在較高的醫(yī)療暴力發(fā)生率，半數(shù)以上醫(yī)生知曉其所就職醫(yī)院曾發(fā)生醫(yī)療暴力事件，超4成受訪者親身經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療暴力事件。最后，受訪醫(yī)生群體幾乎都未從其所受醫(yī)學(xué)教育中獲得反醫(yī)療暴力知識(shí)和技能，醫(yī)院系統(tǒng)也未提供有效的反醫(yī)療暴力知識(shí)和技能培訓(xùn)，高暴力發(fā)生率負(fù)面影響到醫(yī)生的工作積極性，增加了其識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者、采取防御性醫(yī)療行為的激勵(lì)。政府部門(mén)應(yīng)注意衛(wèi)生資源下沉改革與醫(yī)療環(huán)境改善之間的互動(dòng)關(guān)系，進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生政策和職業(yè)安全教育和培訓(xùn)，同時(shí)以反暴力法律環(huán)境的進(jìn)一步改善推動(dòng)衛(wèi)生資源下沉改革的深入和長(zhǎng)效機(jī)制的建立。

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（收稿日期：2020-05-06）