劉思　張亞林

[摘要] 患者，男，22歲，間斷活動后氣促4個月，咳嗽、咯血2 d，以雙肺多發(fā)磨玻璃影原因待查收入院，予積極抗感染、抗真菌及抗結(jié)核治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，進一步完善肺部影像學(xué)檢查后，發(fā)現(xiàn)右心房腫塊，考慮心臟腫瘤累及肺部，心臟腫瘤的主要的治療手段是進行手術(shù)切除，但病情進展快，發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤時已失去了手術(shù)機會。心臟腫瘤罕見，臨床表現(xiàn)沒有特異性，該患者初期一直誤診為結(jié)核性心包炎，通過該病例報道，分析誤診原因，旨在討論心臟腫瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療手段及預(yù)后，提高對心臟腫瘤的認識。

[關(guān)鍵詞] 心臟腫瘤;右心房;心包積液;胸部電子計算機斷層掃描

[中圖分類號] R732? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）10-0149-03

原發(fā)性心臟腫瘤很少見，發(fā)病率在1.38～30/100000人/年[1]。心臟腫瘤的尸檢發(fā)生率不到1%，超過3/4的原發(fā)性心臟腫瘤是良性的，黏液瘤和橫紋肌瘤分別是成人和兒童最常見的心臟腫瘤，原發(fā)性惡性心臟腫瘤極為罕見[2]。原發(fā)性心臟腫瘤通常無癥狀，直到局部擴散或遠處轉(zhuǎn)移。此時出現(xiàn)的癥狀往往是非特異性的，包括呼吸困難、心悸、胸痛等。心臟纖維肉瘤的預(yù)后很差，很大程度上受手術(shù)可能性的影響。本報告介紹了1例右心房纖維肉瘤的患者，初期一直誤診為結(jié)核性心包炎，分析誤診原因，并進行相關(guān)的文獻復(fù)習(xí)，提高對心臟腫瘤的認識。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，男，22歲，因“活動后氣促、心悸伴咳嗽、午后低熱（體溫波動37.5～38.1℃）”于2017年12月6日入住中南大學(xué)湘雅附屬三醫(yī)院。診斷為“急性心包炎 結(jié)核性心包積液可能性大”。行心包穿刺置管（引流出1000 mL暗紅色血性不凝液體）、診斷性三聯(lián)抗結(jié)核：異煙肼（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H3102 0495，規(guī)格0.1 g×100片/瓶）0.1 g qd，利福平膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21023360，規(guī)格 0.15 g×100粒/瓶）0.15 g qd，吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022353，規(guī)格 0.25 g×100片/瓶）0.25 g qd，長期規(guī)律服藥，出院繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物。2018年4月17日因患者出現(xiàn)“咳嗽咳痰、痰中帶血”來我院就診。急診胸部電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）平掃示：雙肺內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)影：考慮感染性病變可能性大，真菌感染？寄生蟲肺部病變？肺結(jié)核雙肺播散？心包增厚并心包腔少量積液（圖1）。

1.2入院查體

體溫：36.6℃，脈搏：99次/min，呼吸：20次/min，血壓：123/74 mmHg。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，未觸及震顫，心界未見擴大，心率99次/min，律齊，心音未見明顯增強和減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。血常規(guī)白細胞：13.57×109/L，中性粒細胞比例：83.00%，紅細胞：3.09×1012/L，血紅蛋白：90.0 g/L，血小板計數(shù)：277.0×109/L。肝功能：白蛋白：36.1 g/L。炎性指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白：22.70 mL/L、血沉：33.0 mm/h、降鈣素原：0.05 ng/mL。D-二聚體：1.9 μg/mL。1-3-β-D聚糖：250.60 pg/mL（+）。凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、腦鈉肽、糖化血紅蛋白、抗腎小球基底膜抗體、肺炎支原體抗體、曲霉菌抗原、隱球菌抗原未見異常，多次痰涂片找抗酸桿菌：陰性。纖維支氣管鏡灌洗：正常咽喉雜菌：培養(yǎng)無真菌生長。

1.3治療過程

入院第2天查血常規(guī)白細胞增高，予以鹽酸莫西沙星（四川國為制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183530 規(guī)格 0.4 g×6片/盒）0.4 g qd抗感染治療，長期規(guī)律服用抗結(jié)核藥物：異煙肼（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020495，規(guī)格0.1 g×100片/瓶）0.1 g qd、利福平膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H2102 3360，規(guī)格 0.15 g×100粒/瓶）0.15 g qd、吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022353，規(guī)格0.25 g×100片/瓶）0.25 g qd。入院后第4天，重新閱胸部CT片并結(jié)合實驗室檢查，考慮真菌感染，予以相對廣譜的伏立康唑診斷性抗真菌治療（晉城海斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058963，規(guī)格 0.2 g/支）0.2 g Q12 h。入院第8天，為查患者痰中帶血的原因，完善氣管鏡活檢發(fā)現(xiàn)（雙下肺）送檢肺組織肺泡腔出血，入院第13天，患者開始出現(xiàn)咯鮮血，量約23 mL，予蛇毒血凝酶（兆科藥業(yè)合肥有限公司，國藥準(zhǔn)字H2006 0895，規(guī)格 1 mL：1 U/支）1 μq 8 h、酚磺乙胺（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021577 規(guī)格 2 mL∶0.5 g/支）1.5 g，q12 h 止血治療，并進一步完善肺動脈電子計算機斷層掃描血管造影技術(shù)（Computed Tomography Pulmonary Angiogram，CTPA）檢查發(fā)現(xiàn)右心房前份團塊影，性質(zhì)待定，疑來源心肌的腫瘤性病變并包繞右側(cè)冠脈，心包來源待排（圖2）。兩肺彌漫性病變較前進展?；颊呓?jīng)伏立康唑抗真菌治療后10 d病情無明顯好轉(zhuǎn)，停用伏立康唑，繼續(xù)鹽酸莫西沙星抗感染、異煙肼+利福平+吡嗪酰胺抗結(jié)核治療、止血對癥治療?；颊邽槟贻p患者，經(jīng)積極抗感染、抗真菌及抗結(jié)核治療后，肺部病灶較前進展，并發(fā)現(xiàn)右心房團塊影，診斷為心臟惡性腫瘤并雙肺轉(zhuǎn)移?；颊哂?018年5月3日轉(zhuǎn)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院繼續(xù)治療。

1.4隨訪結(jié)果

患者于2018年5月15日搶救無效死亡，經(jīng)家屬同意后行心臟腫塊穿刺活檢。死亡原因：心臟惡性腫瘤影響心臟血流動力學(xué)和功能，引起心臟衰竭，并累及肺，雙肺彌漫性出血，呼吸循環(huán)衰竭而亡。

1.5 病理診斷

（右心房）組織多粒，共0.6 cm×0.4 cm×0.1 cm。鏡下見大量梭形腫瘤細胞及壞死灶，細胞有異型，為惡性間葉組織源性腫瘤。免疫組化：Vim（+），Des（-），HMB45（-），Myogenin（-），Myom（-），S100（-），SMA（-），Ki-67（30%），提示符合纖維肉瘤（圖3）。

2 討論

2.1 流行病學(xué)

心臟腫瘤分為良性腫瘤、惡性腫瘤和行為不確定的交界性腫瘤[3]。據(jù)文獻報道，心臟原發(fā)性腫瘤以良性為主，以黏液瘤最多見（85.2%），惡性者大多數(shù)為肉瘤[4]，肉瘤中又以血管肉瘤多見，纖維肉瘤罕見。發(fā)生于心臟的肉瘤與心外軟組織相應(yīng)腫瘤分類相似[3]。纖維肉瘤是一種罕見的、高度惡性的間充質(zhì)細胞腫瘤。它來源于病理學(xué)轉(zhuǎn)化梭形成纖維細胞分裂率過高[15]。男、女發(fā)生率未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，各個年齡段均可以發(fā)生心臟腫瘤，41～50歲為高發(fā)年齡段，未見家族遺傳性。心臟良性腫瘤好發(fā)于左心系統(tǒng)，且以左心房為多，惡性腫瘤多累及右心系統(tǒng)及心包[5]。

2.2 診斷

心臟腫瘤的臨床表現(xiàn)多樣，可以出現(xiàn)有各種非特異性癥狀或無癥狀，癥狀一般與腫瘤的部位和大小相關(guān)，常發(fā)生誤診、漏診?？沙霈F(xiàn)全身癥狀如體重減輕、不適、疲勞等，當(dāng)腫瘤累及心包時，可以心包積液為首發(fā)癥狀，引起心包填塞、呼吸困難、胸悶等癥狀。當(dāng)腫瘤發(fā)生脫落，可引起相應(yīng)血管的栓塞癥狀[6]，包括腦卒中，腸系膜缺血，脾或腎梗塞，或急性肢體缺血。位于左心房的肉瘤可導(dǎo)致二尖瓣阻塞并引起二尖瓣狹窄癥狀，如呼吸困難、咳嗽、咯血、心臟雜音等[7]。嚴(yán)重者導(dǎo)致急性充血性心力衰竭，需要緊急氣管插管和手術(shù)[8]。心臟腫瘤的檢出主要依靠影像學(xué)檢查，胸部X線可見心影的增大，一般與心包積液有關(guān)。超聲心動圖可在手術(shù)前確定腫瘤的位置和大小，并對血流動力學(xué)進行評估，尤其是經(jīng)食管超聲心動圖，圖像的分辨率更高，能提供更多的腫瘤植入部位和浸潤范圍等信息，尤其對位于心臟后部的腫瘤有更高的檢出率[14]。CT增強、磁共振檢查（Magnetic Resonance，MR）可了解腫瘤大小、位置、形態(tài)以及侵犯周圍結(jié)構(gòu)的情況，對于腫瘤的診斷、分期有重要的作用。纖維肉瘤內(nèi)含有較多成纖維組織成分，且腫瘤內(nèi)部容易發(fā)生壞死，在MRI T1WI序列上表現(xiàn)為等或低信號，T2WI呈混雜高信號，釓噴酸葡胺增強掃描可見腫瘤呈不均勻強化，且延遲掃描可見纖維組織強化。主要需要與黏液瘤鑒別，形態(tài)學(xué)上黏液瘤大部分有蒂，而纖維肉瘤常呈寬基底，呈浸潤性生長與心肌組織分界不清[9]。

回顧本例心臟纖維肉瘤，患者于外院初診時，首發(fā)癥狀為大量心包積液，急診平掃胸部CT僅發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃影，右心房病灶未見出，CT平掃對于右心房的占位確實顯示不清，這是造成該患者誤診的原因之一。臨床主要針對肺部病變進行診斷，進行診斷性抗結(jié)核、抗真菌治療，后患者咯血癥狀逐步加重，加做肺部CTPA檢查，無意間發(fā)現(xiàn)心臟占位，才考慮到心臟腫瘤的可能性。對于首發(fā)心包積液的患者，診斷時應(yīng)提高警惕，需排除心包或者心臟腫瘤，且在做胸部平掃CT時也需要仔細觀察縱隔窗的心臟，避免誤診或者漏診。

2.3治療手段及預(yù)后

心臟纖維肉瘤是侵襲性腫瘤，平均存活約9～16個月[11]。預(yù)測預(yù)后較好的因素是腫瘤能否完全手術(shù)切除。與不完全切除的患者相比，完全切除腫瘤的患者的預(yù)期壽命較前者更長，部分文獻報道是前者的兩倍[7，10]。Dolenc等[16]報道了1例左心房纖維肉瘤的患者，經(jīng)過手術(shù)治療，8個月后隨訪，該患者經(jīng)心臟超聲心動圖及全身CT檢查，未見心臟腫瘤的復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。因此，手術(shù)是治療這些病變的主要手段。Burke等[13]報道了75例原發(fā)性心臟肉瘤患者的預(yù)后，將接受化療和放療的患者的生存率進行對比，未見明顯差異性，輔助化療、放射治療是否能延長患者的生存時間，目前仍然存在爭議[10]。當(dāng)腫瘤侵犯心包、瓣膜、冠狀動脈等，為了維持心臟的血流動力學(xué)，無法對腫瘤進行完全切除，進行腫塊部分切除后易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，由于腫瘤細胞易通過血液循環(huán)播散至肺部，所以最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位為肺部[12]，尤其是右心的腫瘤。

該患者從就診至死亡僅5個月時間，遠低于文獻報道的存活9～16個月，原因在于早期該患者誤診為結(jié)核性心包炎，腫塊漸進性增大，并累及到肺部，雙肺彌漫性出血導(dǎo)致呼吸衰竭，此時患者的整體情況變差，失去了手術(shù)機會。

總之，原發(fā)性心臟肉瘤是一種罕見的心臟惡性腫瘤，預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤的部位，可能包括嚴(yán)重的急性左心衰竭。完全的手術(shù)切除為生存提供了最大的機會;然而，大部分腫瘤患者確診時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移。超聲心動圖檢查為主要的檢查手段，由于心臟腫瘤易復(fù)發(fā)，進行手術(shù)切除后仍然要進行追蹤復(fù)查。

[參考文獻]

[1] Poterucha TJ，Kochav J，O'Connor DS，et al. Cardiac Tumors：Clinical Presentation，Diagnosis，and Management[J].Curr Treat Options Oncol，2019，20（8）：66.

[2] Mylonas KS，Ziogas IA，Avgerinos DV. Microenvironment in Cardiac Tumor Development：What Lies Beyond the Event Horizon？[J].Adv Exp Med Biol，2020，12（26）：51-56.

[3] Burke A ，Turke F. The 2015 WHO Classification of Tumors of the Heart and Pericardium[J]. Journal of Thoracic Oncology，2016，11（4）：441-452.

[4] 何霞，徐瓊，陳小玲，郭璐琨，等.心臟原發(fā)性腫瘤61例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志，2020，27（8）：548-551，555.

[5] 武鴻美，陳玉，肖澤斌，等.單中心689例心臟腫瘤的臨床病理學(xué)分析[J].中華病理學(xué)雜志，2019，48（4）：293-297.

[6] Yanagawa B，Chan EY，Cusimano RJ，et al.Approach to Surgery for Cardiac Tumors：Primary Simple，Primary Complex，and Secondary[J].Cardiol Clin，2019，37（4）：525-531.

[7] Gomez MD，Gomez-Sanchez M，Antonio Arias-Godinez J，et al.Mitral Valve Malignant Primary Tumor as a Surgical Emergency：Case Report[J].J Heart Valve Dis，2017，26（6）：731-734.

[8] Watson R，F(xiàn)rye J，Trieu M，et al.Primary undifferentiated pleomorphic cardiac sarcoma with MDM2 amplification presenting as acute left-sided heart failure[J].BMJ Case Rep，2018，22（60）：73.

[9] 萬珊杉，楊揚，易曉佳，等.心包黏液樣纖維肉瘤誤診分析[J].放射學(xué)實踐，2020，35（10）：1350-1352.

[10] Donsbeck AV，Ranchere D，Coindre J M，et al.Primary cardiac sarcomas：an immunohistochemical and grading study with long-term follow-up of 24 cases[J].Histopathology，2010，34（4）：295-304.

[11] Sun D，Wu Y，Liu Y，et al.Primary cardiac myxofibrosarcoma：case report，literature review and pooled analysis[J].Bmc Cancer，2018，18（1）：512.

[12] Gopal AS，Stathopoulos JA，Arora N，et al.Differential diagnosis of intracavitary tumors obstructing the right ventricular outflow tract[J].J Am Soc Echocardiogr，2001，14（9）：937-940.

[13] Burke AP，Cowan D，Virmani R.Primary sarcomas of the heart[J].Cancer，1992，69（2）：95.

[14] Linfeng Q，Xingjie X，Henry D，et al.Cardiac angiosarcoma：A case report and review of current treatment[J].Medicine （Baltimore），2019，98（49）：193.

[15] Augsburger D，Nelson PJ，Kalinski T，et al.Current diagnostics and treatment of fibrosarcoma-perspectives for future therapeutic targets and strategies[J].Oncotarget，2017， 8（61）：53.

[16] Dolenc J，Jelenc M，Dimitrovska L， et al. Cardiac autotransplantation and extracellular matrix patch reconstruction for a left atrial sarcoma[J].J Card Surg，2017，32（2）：95-96.

（收稿日期：2020-11-29）