□ 戴淑萍 DAI Shu-ping 顏勤明 YAN Qin-ming

自1967 年順鉑開始應用于臨床，因其具有抗腫瘤譜廣、抗腫瘤活性強的特點，逐步成為抗腫瘤治療藥物的重要一員，在單藥治療或與其他抗腫瘤藥聯合應用領域，都極大提高了腫瘤化療的治療效果。某地市級三甲綜合醫(yī)院的注射劑型鉑類藥物有順鉑、卡鉑、奈達鉑、奧沙利鉑和洛鉑5 個品種，本文擬通過分析該院2016—2018 年鉑類藥物在全身化療中的使用數據，旨在了解其應用趨勢及合理性，為臨床醫(yī)生選擇鉑類藥物用于抗腫瘤治療提供參考。

資料與方法

1.一般資料。利用醫(yī)院HIS 系統導出該院2016—2018 年順鉑、卡鉑、奈達鉑、奧沙利鉑和洛鉑的使用信息，包括藥品名稱、產地、規(guī)格、銷售金額和用藥數量。

2.方法。該院共有5 種鉑類抗腫瘤藥物，均為注射劑，按照同一藥品通用名(含不同產地、不同規(guī)格)統計使用數量、銷售金額，計算總劑量、用藥頻度(DDDs)并進行排序，計算日均費用(DDC)、金額排序與DDDs 排序比，將以上所得數據進行分析。藥品的限定日劑量(DDD)以《新編藥物學》(第17 版)[1]和藥品說明書為主要參考依據，結合該院實際臨床用藥情況進行綜合確定。用藥頻度(DDDs)為該藥的消耗量與該藥限定日劑量(DDD)的比值，數值越大，表示該藥使用頻率越高。日均費用(DDC)表示藥品的總價格水平，由該藥的銷售金額除以該藥用藥頻度(DDDs)得出，該數值可以衡量患者使用該藥所需的日平均費用。排序比為金額排序與用藥頻度(DDDs)排序的比值，該值反映了該藥的經濟與社會效應，通常認為當比值≥1 時表明用藥金額與用藥人次同步性好。

結果

1.鉑類藥物總體銷售金額分析。2016—2018 年該院注射劑型抗腫瘤藥物的總品種數基本保持穩(wěn)定，介于35 ～38 種之間，其中鉑類藥物共有5 種，分別為順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達鉑和洛鉑。各年度總體抗腫瘤藥物和鉑類藥物品種數、銷售金額和鉑類藥物占比，以及年度增長率見表1。鉑類藥物的總銷售金額呈逐年遞增趨勢，年增幅分別為13.81%和1.64%。三年中鉑類藥物占抗腫瘤藥物銷售金額的比例分別為24.98%、25.32%和20.53%。

表1 鉑類藥物與抗腫瘤藥物臨床使用情況

2. 5 種鉑類藥物銷售金額、用藥頻度(DDDs)、日均費用(DDC)及同步性分析

表2 為該院2016—2018 年5 種鉑類藥物的用藥頻度(DDDs)及日均費用(DDC)情況。用藥頻度(DDDs)值越大，說明其使用頻率越高。日均費用(DDC)代表每位患者的日平均費用。鉑類藥物的DDC 總體穩(wěn)定，除洛鉑外，其他四種藥物在2018 年呈小幅下降，洛鉑的DDC 最高，其次是奧沙利鉑，順鉑的DDC最低。

表2 鉑類藥物DDDs 和DDC

表3 為該院2016—2018 年鉑類藥物的銷售金額排序、用藥頻度(DDDs)排序，以及兩排序之比。銷售金額排序與用藥頻度(DDDs)排序的比值可以進行同步性分析，該值代表藥物費用的合理程度，排序比越接近1，則銷售金額與用藥頻度(DDDs)同步性越好，費用亦越趨合理。排序比大的藥品一般表示其價格便宜。連續(xù)三年奧沙利鉑與奈達鉑銷售金額占據前兩位，順鉑在前兩年中銷售金額均占據第三位，2018 年被洛鉑取代，居于末位。卡鉑的銷售金額排位比較穩(wěn)定，且銷售金額逐年略有上升。奧沙利鉑和奈達鉑因為本身藥物單價較高，并且逐漸成為某些腫瘤的一線化療用藥，所以銷售金額一直居前列。五種鉑類藥物在三年里的用藥頻度(DDDs)值總體排序穩(wěn)定，前三位依次是順鉑、奧沙利鉑和奈達鉑，相對使用頻率較高。卡鉑的用藥頻度(DDDs)雖保持第四位，但數值呈現逐年小幅增長，洛鉑的用藥頻度(DDDs)雖然排第5，但實現了翻倍增長。

順鉑的排序比最大，連續(xù)三年均≥3，奧沙利鉑排序比連續(xù)三年為0.5，奈達鉑排序比連續(xù)三年為0.67；卡鉑的排序比穩(wěn)定在1。

表3 鉑類藥物銷售金額排序、DDDs 排序及排序比

討論

鉑類藥物應用于抗腫瘤治療已50 多年，目前是治療多種實體腫瘤的一線藥物。以鉑類為主的聯合化療方案是治療非小細胞肺癌(NSCLC)的主要方案，肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，80%患者為NSCLC[2]，在本文中，鉑類抗腫瘤藥物的年銷售金額在穩(wěn)步上升也與主流用藥趨勢相符。特別是以順鉑為基礎的聯合化療方案，是肺癌、睪丸癌等各種實體癌的一線經典方案，被廣泛使用必然導致順鉑的用藥頻度(DDDs) 最高。但順鉑的銷售金額排名相對靠后，這與它本身單價較低有關。順鉑的日均費用(DDC)低，其排序比大于3 表明其社會效益大于經濟效益。卡鉑作為第2 代鉑類抗腫瘤藥物，其抗癌譜、療效與順鉑基本一致，但不良反應比順鉑小，卡鉑的神經毒性發(fā)生概率要比順鉑和奧沙利鉑低，且癥狀相對較輕[3]，2016—2018 年卡鉑的總銷售金額呈現小幅穩(wěn)步增長趨勢，但其DDC 值要比順鉑高6 ～7 倍，讓醫(yī)生選擇藥物時會考慮患者的經濟承受因素而進行權衡，導致其DDDs 排名靠后。奧沙利鉑是繼順鉑和卡鉑之后的第3 代鉑類廣譜抗癌藥，是第一個明顯對結腸癌有效并且在體內外均有廣譜抗腫瘤活性的鉑類抗腫瘤藥物，對耐順鉑或卡鉑的細胞株或瘤株也具有活性，特別是在治療結腸癌、肺癌、乳腺癌方面均有較好的治療效果。

有研究表明結直腸癌發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率第三，占所有惡性腫瘤的10%，其標準化療方案FOLFOX 和FOLFIRI 均是以奧沙利鉑為基礎的聯合方案，與奧沙利鉑聯合化療可以較好地控制可切除直腸癌患者的局部腫瘤[4]，奧沙利鉑作為化療方案中的重點藥物使其用藥頻度(DDDs)一直處于較高水平。奧沙利鉑的銷售金額雖有波動，但始終排名第一與其單價及用藥品頻度(DDDs)均較高有關，2018 年銷售總金額略有下降與其價格下調有關，國家發(fā)改委于2018 年兩次下調抗腫瘤藥物零售價格，其中奧沙利鉑的調整幅度最大，國產奧沙利鉑(50mg/瓶)從231.1 元降到169.99 元，降價幅度達26.4%，降價也導致其日均費用(DDC)值下降，一定程度上減輕了患者經濟負擔。奈達鉑雖和卡鉑一樣是第二代鉑類抗腫瘤藥物，臨床主要用于治療非小細胞肺癌、小細胞肺癌、食管癌和頭頸部癌癥，但其水溶性比順鉑高10 倍，腎毒性比順鉑、卡鉑低，特別是骨髓抑制的不良反應比卡鉑小，使其用藥頻度(DDDs)三年均排第3 位，但2018年奈達鉑單價下調幅度偏小，國產奈達鉑(50mg/瓶)從342.98元下調為326.7 元，日均費用(DDC)雖有下降但總體仍較高，有研究顯示奈達鉑對順鉑耐藥的癌細胞有較高的抑制作用，可作為復發(fā)或耐藥的二線用藥[5]，可作為協調該藥的經濟與社會效應的選藥依據。奧沙利鉑和奈達鉑排序比≤1,說明此兩種藥品價格較高，所以臨床使用時要兼顧藥物的治療指數、安全系數以及患者的經濟承受能力。洛鉑從2016 年底進入該院臨床使用，一直是作為特殊審批性質用藥，導致銷售金額和用藥頻度(DDDs)均最小，作為新一代的鉑類抗癌藥物，洛鉑具有腎毒性、耳毒性、神經毒性，消化道毒性明顯較輕的特點，且與其他鉑類藥物無交叉耐藥性的優(yōu)勢[6]，三年間用藥頻度(DDDs)出現了翻倍增長，表明該藥正在逐漸被臨床重視，但該藥價格高昂造成其日均費用(DDC)在全部鉑類藥物里最高，并從未進行價格下調，臨床使用時建議參照藥物經濟學理論，引入藥物的效價比、效益比來做選擇。

綜上所述，隨著癌癥發(fā)生率不斷增加，本文分析的數據表明該院對鉑類藥物使用現狀和趨勢與目前癌癥發(fā)生率的增長趨勢保持基本一致，鉑類藥物的總體用藥上升的趨勢與惡性腫瘤發(fā)病率不斷升高也相符合。臨床醫(yī)師在實際治療中應綜合考慮疾病特點、鉑類藥物特性、患者經濟能力等因素，首先選擇毒性低、具有特異性抗腫瘤作用、價格合適的藥物，使鉑類抗腫瘤藥物得到更加安全合理的應用。