□ 劉影 LIU Ying 劉玉萍 LIU Yu-ping

公務(wù)員錄用體檢是體檢機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)特殊工作，承擔(dān)著為國(guó)家機(jī)關(guān)選拔身體健康公務(wù)人員的任務(wù)。為此，人事部、衛(wèi)生部共同制定了《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)，并制定了《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)(試行)》實(shí)施細(xì)則(以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》)，為公務(wù)員錄用體檢的具體執(zhí)行作出詳盡規(guī)定，保障了體檢工作的規(guī)范進(jìn)行。然而在實(shí)施過(guò)程中，各地體檢機(jī)構(gòu)由于具體條件差異或相關(guān)規(guī)定條文仍有不盡明晰之處，導(dǎo)致體檢結(jié)果解釋和判定出現(xiàn)疑義和歧義。故此，將我中心歷年公務(wù)員錄用體檢中遇到的問(wèn)題進(jìn)行歸納、探討。

關(guān)于血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)判讀的規(guī)定

《細(xì)則》對(duì)于血常規(guī)主要指標(biāo)做出了具體數(shù)值規(guī)定，但屬于通用性質(zhì)的范圍，各體檢機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果的參考范圍未必與其規(guī)定數(shù)值一致，例如修訂后《細(xì)則》中規(guī)定血小板計(jì)數(shù)參考數(shù)值為125 ～350×109/L[1]，而我中心該參考范圍為85 ～303×109/L，假如受檢者測(cè)定血小板計(jì)數(shù)為90×109/L，則產(chǎn)生符合我中心標(biāo)準(zhǔn)而低于《細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)的情況。此外，我中心可能有來(lái)自甘孜、梁山、阿壩等海拔較高地區(qū)受檢者，當(dāng)?shù)厝巳杭t細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白水平往往均超過(guò)《細(xì)則》中相應(yīng)上限，需要《細(xì)則》進(jìn)一步具體說(shuō)明此種情況時(shí)的參照標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于體格檢查心率的判讀

《細(xì)則》規(guī)定心率小于50 次/分鐘或大于110 次/分鐘為不合格，在50 ～60 次/分鐘或100 ～110 次/分鐘時(shí)，如心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查未發(fā)現(xiàn)心臟異常征象，確屬生理因素所致者合格[1]。就我中心歷年體檢所見(jiàn)，未有器質(zhì)性心臟病而純屬緊張所致心動(dòng)過(guò)速者多見(jiàn)，為當(dāng)日復(fù)查心率合格，張林秀[2]等報(bào)道予以這部分受檢者心理輕松干預(yù)、播放輕音樂(lè)、改善服務(wù)等措施，92 例竇性心動(dòng)過(guò)速者87 例復(fù)查合格。也有體檢機(jī)構(gòu)予以有助于控制緊張時(shí)心率藥物如β 腎上素能受體阻滯劑口服，此操作《細(xì)則》上未有規(guī)定，且有掩蓋因甲狀腺功能亢進(jìn)所致心動(dòng)過(guò)速等不合格情形的可能，是否合規(guī)尚望予以補(bǔ)充說(shuō)明。若體檢中有藥物干預(yù)不合規(guī)范，也望《細(xì)則》中具體文字規(guī)定，同屬此類操作的可能尚有高血壓時(shí)服用降壓藥物及糖尿病服用降糖藥物等。

關(guān)于先天性心臟病

《細(xì)則》中規(guī)定先天性心臟病者經(jīng)手術(shù)后，無(wú)合并癥，未遺留心臟形態(tài)學(xué)或心電圖異常改變，經(jīng)原診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)治愈證明后，可判定合格[1]。我中心體檢所見(jiàn)多為查體時(shí)見(jiàn)胸骨前心臟手術(shù)疤痕(通常受檢者會(huì)隱瞞病史)，其他公務(wù)員錄用體檢相關(guān)項(xiàng)目如血壓、內(nèi)科聽(tīng)診、心電圖均未見(jiàn)異常，則此種情況是否可判定合格，或仍需按《細(xì)則》相關(guān)條文，由原診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具醫(yī)療證明尚望具體說(shuō)明。

關(guān)于結(jié)核的條文

《細(xì)則》中對(duì)結(jié)核病做了相應(yīng)規(guī)定，但似尚有某些情形需進(jìn)一步明確的必要。目前公務(wù)員體檢對(duì)于結(jié)核病相關(guān)檢查主要依托于常規(guī)胸片及病史調(diào)查表(存在隱瞞可能)，而常規(guī)胸片可能有出具“考慮結(jié)核？”的結(jié)論，或在大部分情況下，閱片醫(yī)師不能獲知受檢者病史時(shí)，通常作出“考慮慢性感染性疾病可能”(通常有考慮結(jié)核的意味)的判斷。對(duì)這部分受檢者的進(jìn)一步確診流程和有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，《細(xì)則》并未予以說(shuō)明。另外，尚有部分受檢者雖胸片高度懷疑陳舊性結(jié)核改變可能，但自身從不知曉，自然既往也未進(jìn)行抗結(jié)核治療，無(wú)法獲取《細(xì)則》規(guī)定的由相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所出具的醫(yī)學(xué)診斷證明。此外，對(duì)于外院開(kāi)具的醫(yī)療證明書(shū)真實(shí)性也難以完全確認(rèn)，甚至存在他人代檢可能。對(duì)上述與結(jié)核病相關(guān)的情形尚需要《細(xì)則》中進(jìn)一步規(guī)范。

關(guān)于性傳染疾病

《標(biāo)準(zhǔn)》第十八條規(guī)定“淋病、梅毒、軟下疳……艾滋病，不合格”，僅看此條文不能知道是否為只要罹患上述疾病即做不合格結(jié)論，或需要考慮目前治療情況，因該條中提及的疾病相當(dāng)部分可臨床治愈。查閱《細(xì)則》相關(guān)解釋，有“非淋球菌性尿道炎由于相對(duì)來(lái)說(shuō)病情較輕，易于治愈，故未包括在內(nèi)”[2]，似乎應(yīng)該考慮疾病治療情況，即如已治愈則應(yīng)判定合格。就我中心歷年公務(wù)員體檢所見(jiàn)，涉及此條的主要為梅毒螺旋體特異抗體(TPAb)檢查結(jié)果，通?？蓹z查到僅為梅毒血清學(xué)結(jié)果陽(yáng)性的受檢者。《細(xì)則》中規(guī)定對(duì)性傳染疾病，體檢中以詢問(wèn)病史和體格檢查為主，但對(duì)前述受檢者，病史詢問(wèn)不能有幫助(受檢者常本人都不知情或隱瞞)，體格檢查也未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而抗體則可長(zhǎng)期存在。我中心曾有受檢者梅毒抗體陽(yáng)性，但?？圃\斷已臨床治愈，而報(bào)考單位依據(jù)其對(duì)《細(xì)則》條文理解認(rèn)定體檢不合格，產(chǎn)生糾紛。如《細(xì)則》本意是只要既往有梅毒病史，無(wú)論目前情況一律不合格，則望以明確文字予以說(shuō)明。若仍有表明目前臨床治愈可視為合格，也應(yīng)參照結(jié)核病相關(guān)解釋，對(duì)梅毒治愈情況的具體流程和有資質(zhì)出具相應(yīng)醫(yī)療診斷證明的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類型予以明確說(shuō)明。

關(guān)于腎功能不全

《細(xì)則》中對(duì)腎功能不全做出不合格規(guī)定，但未對(duì)血肌酐數(shù)值作出明確的界定，對(duì)于這種可具體化的數(shù)字型判定標(biāo)準(zhǔn)，建議可參照肝功能生化指標(biāo)做出具體規(guī)定，以避免判讀的歧義。

關(guān)于預(yù)激綜合征

人社部及衛(wèi)生部2010 年對(duì)《細(xì)則》中涉及預(yù)激綜合征的條文做了修訂，將原文“伴有心動(dòng)過(guò)速史的預(yù)激綜合征等”修訂為“預(yù)激綜合征等”[3]，從新的表述應(yīng)當(dāng)理解為只要心電圖考慮診斷預(yù)激綜合征則應(yīng)判定不合格。查《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》13 版相關(guān)章節(jié)[4]，預(yù)激綜合征的臨床診斷主要依賴于常規(guī)心電圖，若有可疑者可做心內(nèi)電生理檢查。就我中心歷年所見(jiàn)，典型預(yù)激綜合征常規(guī)心電圖可有確切報(bào)告，但也有相當(dāng)比例不典型心電圖，醫(yī)師僅做傾向于預(yù)激綜合征的描述性結(jié)論，如“存在預(yù)激波”、“PR 間期小于0.10 秒”等，對(duì)這部分結(jié)論受檢者如何進(jìn)一步明確？此外，預(yù)激綜合征也屬于可完全治愈疾病。鄒世清[5]等曾報(bào)道一極端案例，有明確診斷預(yù)激綜合征且判定不合格者，當(dāng)晚即于其他專科醫(yī)院做了射頻消融術(shù)，復(fù)查心電圖完全正常，且手術(shù)醫(yī)師告知其并無(wú)手術(shù)必要，從而產(chǎn)生糾紛。故我們認(rèn)為，預(yù)激綜合征的判定也應(yīng)參照前文提及的有關(guān)梅毒的情形，對(duì)此類可完全治愈的疾病進(jìn)一步明確。

關(guān)于糖尿病

《標(biāo)準(zhǔn)》第10 條規(guī)定糖尿病不合格，查閱《細(xì)則》判定標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L，經(jīng)復(fù)查仍無(wú)下降，診斷糖尿病。空腹血糖5.6 ～6.9mmol/L，應(yīng)做OGTT，若餐后2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，診斷糖尿病。我們認(rèn)為《細(xì)則》上述表述仍有需完備之處，首先“空腹血糖≥7.0mmol/L，經(jīng)復(fù)查仍無(wú)下降，診斷糖尿病”，條文表述的復(fù)查下降具體含義是什么？是只要復(fù)查小于7.0mmol/L 即可，還是需恢復(fù)到參考范圍內(nèi)才行？從邏輯上講，條文應(yīng)當(dāng)表述的是恢復(fù)到參考范圍內(nèi)，但空腹血糖參考范圍目前上限仍然為6.0mmol/L，與《細(xì)則》中要求的≥5.6mmol/L 即需要做OGTT 存在一定重合。例如復(fù)查后空腹血糖恰好5.8mmol/L，雖在參考范圍之內(nèi)，但又屬于《細(xì)則》中需做OGTT 確診的情形，因此需對(duì)條文里面空腹血糖≥7.0mmol/L 時(shí)復(fù)查合格的血糖范圍應(yīng)做具體的規(guī)定。此外，對(duì)于空腹血糖5.6 ～6.9mmol/L 的情形，《細(xì)則》規(guī)定OGTT時(shí)餐后2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，診斷糖尿病。按《中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[6]，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)需有典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)加上OGTT 中2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，若無(wú)典型癥狀，需改日復(fù)查確認(rèn)，即沒(méi)有癥狀的需要兩次OGTT 檢查?！都?xì)則》中未對(duì)此有具體說(shuō)明，是否一次OGTT 即可(受檢者通常無(wú)明顯癥狀或有隱瞞)，我們認(rèn)為進(jìn)一步對(duì)此細(xì)化為妥。

總之，公務(wù)員錄用體檢是有資質(zhì)的體檢機(jī)構(gòu)為國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)錄取符合身體健康要求的特殊體檢，涉及到國(guó)家以及個(gè)人兩方的利益，務(wù)須保證公平、公正、科學(xué)地完成。在此過(guò)程中，《標(biāo)準(zhǔn)》及《細(xì)則》是我們最終做出體檢結(jié)論所依，在文字上應(yīng)盡可能注意細(xì)節(jié)，尤其是體檢中容易出現(xiàn)問(wèn)題的相關(guān)檢查項(xiàng)目，避免條文模糊而導(dǎo)致解讀的歧義，保證公務(wù)員錄用體檢工作的順利進(jìn)行。