吳然 楊堃 葉富躍

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570102)

目前顱腦內(nèi)出血患者越來越多，常見病因為高血壓、外傷等，而伴有高血壓的老年群體在罹患顱腦內(nèi)出血中的比例逐漸增高〔1〕。有研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，顱腦內(nèi)出血患者一般自身病情危重，入院后以急診手術(shù)為主，意外大出血比例較高，加之老年患者器官功能減退及機體自身調(diào)節(jié)能力降低，對缺血缺氧耐受性差，因此，及時的血液補充對改善老年顱腦手術(shù)病人臨床轉(zhuǎn)歸尤為關(guān)鍵。異體輸血是臨床上常用的輸血方法，但長期臨床實踐證實，一方面異體輸血所致的免疫抑制和術(shù)后感染概率較高，另一方面多數(shù)基層醫(yī)院存在備血率高、輸血率低的現(xiàn)象，造成血液資源浪費。所以，保障老年顱腦手術(shù)輸血安全是臨床醫(yī)師研究的重要課題〔3〕。國內(nèi)逐漸開展自體輸血技術(shù)，可減少或避免異體輸血的風險，目前已被大量應(yīng)用于心內(nèi)科、骨外科等失血較多及突發(fā)體腔內(nèi)大出血的手術(shù)，并取得良好效果〔4〕。但此類輸血技術(shù)是將已暴露在開放術(shù)野區(qū)的血液進行回收，操作過程中仍會不可避免地對周圍腦、神經(jīng)組織造成一定損傷，以致術(shù)后認知功能障礙率及炎癥反應(yīng)率增加，故尚需大量研究給予相關(guān)數(shù)據(jù)支持，尤其是針對基礎(chǔ)病較多、術(shù)后易出現(xiàn)其他并發(fā)癥的老年患者。本文擬探究術(shù)中自體血液回輸與異體輸血對患者凝血功能、炎癥反應(yīng)及認知功能的影響，為了給后續(xù)同類患者的治療奠定實踐基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年11月于海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行顱腦手術(shù)治療并且術(shù)中有輸血的老年患者98例，納入標準：①年齡>65周歲者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅱ～Ⅲ級；③經(jīng)術(shù)前病史和影像學資料檢查明確診斷并行擇期手術(shù)治療者；④預計出血較多，且第1次行顱腦手術(shù)治療者；⑤患者家屬簽訂知情同意書。排除標準：①合并免疫系統(tǒng)疾病或術(shù)前2 w內(nèi)使用過免疫抑制劑者；②術(shù)中同時接受自體血液回輸、異體輸血兩種輸血方式治療；③伴有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等可能影響凝血功能指標的疾??；④合并其他系統(tǒng)復合損傷；⑤患有嚴重心肝腎功能障礙者；⑥術(shù)前合并顱內(nèi)感染或全身感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并全程監(jiān)督，根據(jù)術(shù)中輸血血液來源不同將患者分為自體組(49例)及異體組(49例)。自體組中，男30例，女19例；年齡65～80歲，平均(70.72±7.84)歲；體重49.48～76.48 kg，平均(64.69±5.73)kg；ASA分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級28例。異體組中，男29例，女20例；年齡65～81歲，平均(70.88±7.59)歲；體重49.18～76.61 kg，平均(64.90±5.68)kg；ASA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級29例。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)，可繼續(xù)進行研究。

1.2方法 兩組均采用靜吸復合麻醉、全身麻醉誘導，術(shù)中間斷追加小劑量芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨，以維持鎮(zhèn)痛和肌松強度。異體組按照檢測中心靜脈壓數(shù)值控制輸液量，予輸注異體血維持血紅蛋白(Hb)70～100 g/L，輸注異體血為經(jīng)交叉配血后選擇主側(cè)、次側(cè)交叉配血均相合的異體血液，根據(jù)臨床表現(xiàn)，考慮是否輸注含凝血成分的血制品。自體組給予自體血液回輸治療，即使用自體血液回收機收集術(shù)野出血，用配套的雙腔吸引管道將混有肝素抗凝劑〔肝素鈉注射液(海南制藥廠有限公司制藥二廠；國藥準字：H41025473；規(guī)格：每支2 ml：12 500 U)加入500 ml 0.9%的氯化鈉水溶液〕的術(shù)野出血回收，經(jīng)離心洗滌后將所得濃縮紅細胞回輸給患者，使用北京萬東公司BW-8100型自體血回收機。

1.3觀察指標 ①分別于治療前后進行內(nèi)鏡下活組織檢查，得到病灶組織后即用Trizol試劑(美國GIBCO公司產(chǎn)品)提取所有受試者血液中的總RNA，并參照試劑盒說明書逆轉(zhuǎn)錄為cDNA。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)在CFX96實時熒光定量PCR儀(美國伯樂BIO-RAD公司產(chǎn)品)上進行，以β-actin為內(nèi)參，并用同一樣品的cDNA和同樣的PCR條件進行擴增，為消除加樣誤差，每個標本設(shè)3個重復管，采用圖像分析軟件計算P65平均光密度值，根據(jù)反應(yīng)曲線計算核因子(NF)-κB P65的mRNA表達量。②于治療前后抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml，注入非抗凝管中，低速離心(速度：3 500 r/mim；半徑：8 cm)，留取清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、白細胞介素(IL)-6、IL-1β水平。③同上述方法制備血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定纖溶酶-抗纖溶酶復合物(PAP)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)，采用免疫比濁法測定血漿中D-二聚體(D-D)，試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。④于治療前后采集患者橈動脈、頸靜脈血樣進行血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果計算腦氧耗、腦氧攝取率和乳酸生成量等水平，同期采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分對患者記憶、語言、計算、基本功能進行評估，總分30分，受試者均于10 min內(nèi)完成問卷，其中≤24分為無認知功能障礙，>24分為存在可疑性認知功能障礙。⑤觀察所有受試者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪時間為術(shù)后3個月。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組NF-κB P65水平比較 術(shù)前兩組NF-κB P65 mRNA表達及P65光密度值比較無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后1 w，兩組NF-κB P65 mRNA表達及P65光密度值均顯著上升，自體組顯著低于異體組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組NF-κB P65水平比較

2.2兩組炎癥反應(yīng)指標水平比較 術(shù)前兩組GM-CSF、IL-6、IL-1β比較無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后1 w，兩組GM-CSF、IL-6、IL-1β均顯著上升，自體組顯著低于異體組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標水平比較

2.3兩組凝血標志物水平比較 術(shù)前兩組D-D、TM、t-PA、PAP比較無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后1 w，兩組D-D、TM、t-PA、PAP均略高于術(shù)前，但差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

2.4兩組MMSE評分及腦氧合代謝指標比較 術(shù)前兩組腦氧耗、腦氧攝取率、乳酸生成量及MMSE評分比較無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后1 w，兩組乳酸生成量、MMSE評分均顯著升高，腦氧耗顯著降低，自體組顯著低于異體組(P<0.01)；兩組腦氧攝取率均顯著降低，自體組顯著高于異體組(P<0.01)。見表3。

2.5兩組并發(fā)癥情況比較 兩組均未出現(xiàn)肺栓塞等嚴重情況，自體組傷口(1例)、顱內(nèi)(1例)、肺部(1例)等并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，顯著低于異體組的20.41%(傷口感染3例、顱內(nèi)感染2例、肺部感染3例、泌尿系統(tǒng)2例；χ2=4.35，P=0.004)，且并發(fā)癥均經(jīng)積極對癥處理后緩解。

表3 兩組凝血標志物、MMSE評分及腦氧合代謝指標水平比較

3 討 論

顱腦手術(shù)難度系數(shù)較大，出血量較多，可影響腦組織氧供，往往加重繼發(fā)性腦損傷，為保障手術(shù)的順利實施，常常需要輸血〔5〕。老年病人若處理不當，會導致患者預后趨于惡化，嚴重時危及生命〔6〕。異體同種輸血是我國目前主要的輸血方式，雖可治療或預防腦部供氧不足和改善組織氧合，但現(xiàn)階段我國血源供應(yīng)緊張，已無法滿足臨床需求。對于老年患者而言，因其重要臟器對低血壓的耐受能力變差，往往會伴有抗原、抗體減弱的現(xiàn)象及不規(guī)則抗體的產(chǎn)生，再加之器官功能減退及機體自身調(diào)節(jié)能力降低，其所致的交叉配血困難、免疫抑制等因素亦增加老年顱腦手術(shù)患者圍術(shù)期死亡風險〔7〕?，F(xiàn)階段，對于腦外科輸血的研究相當多，對老年輸血的研究也頗豐，但關(guān)于老年顱腦手術(shù)方面的報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中自體輸血可明顯降低患者輸血不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，進一步促進患者康復并改善臨床轉(zhuǎn)歸，分析原因為自體血回輸無異體抗原與蛋白，白細胞碎片少，對免疫系統(tǒng)的抑制輕微。

手術(shù)雖然是治療疾病的重要手段，但在操作過程中會不可避免地對機體組織造成一定損傷，而腦組織是對缺氧極其敏感的器官，因手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎性反應(yīng)、凝血激活等會破壞血腦屏障，導致腦氧供需失衡，交感神經(jīng)功能受損，同時術(shù)中麻醉亦會增強患者應(yīng)激反應(yīng)能力，從而誘發(fā)術(shù)后認知功能障礙。而且老年人器官功能減退及機體自身調(diào)節(jié)能力降低，術(shù)后易出現(xiàn)其他并發(fā)癥，故而監(jiān)測其術(shù)后認知功能是提高預后質(zhì)量的關(guān)鍵〔8〕。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中自體輸血可改善老年顱腦手術(shù)患者術(shù)后認知功能和腦氧合代謝情況。分析原因可能為自體血紅細胞的形態(tài)、壽命及半衰期與正常紅細胞無顯著差異，其攜氧能力和抗氧化能力比庫存同種異體血更好，從而有效保護腦組織，改善患者術(shù)后認知功能，這得益于自體血紅細胞有良好變形性和抗?jié)B透性，可穩(wěn)定脫氧血紅蛋白空間構(gòu)象，利于輸氧。長期臨床實踐證實〔9〕，在正常生理條件下，凝血、纖溶系統(tǒng)維持動態(tài)平衡，而顱腦損傷后器官受損的臨界低血壓閾值難以確定，血腦灌注受到影響，導致腦組織微循環(huán)障礙，再加之老年患者重要臟器對低血壓的耐受能力變差，紅細胞代償性增多致使血小板黏附，聚集和釋放增加，可引起凝血亢進，這亦是增加圍術(shù)期死亡風險的重要因素。因此，評價老年顱腦手術(shù)后患者凝血功能是非常必要的。本研究通過探索老年顱腦手術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前及術(shù)后均在正常值范圍波動，并沒有發(fā)現(xiàn)因輸血引起的凝血功能異常，提示自體血回輸對患者凝血功能并無明顯負面作用。然而，以既往經(jīng)驗來看，回輸血在清洗離心過程中仍會丟失大量的凝血因子，對于合并基礎(chǔ)病較多的老年患者而言，術(shù)后容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥，故而大量自體血回輸應(yīng)同時加輸新鮮冰凍血漿，以免發(fā)生凝血障礙。

有研究發(fā)現(xiàn)〔10〕，顱腦損傷患者凝血纖溶系統(tǒng)異常與炎性因子表達存在緊密聯(lián)系。IL-6為B細胞重要刺激因子，是一種功能廣泛的多效性細胞因子，其能夠刺激NF-κB異?；罨?，發(fā)生核轉(zhuǎn)位并與相應(yīng)靶基因上的IκB解離并成為游離且結(jié)合形成無活性的三聚體，誘導中性粒細胞產(chǎn)生大量血小板激活因子，在保證機體炎癥反應(yīng)處于持續(xù)激活的狀態(tài)的同時誘發(fā)纖溶亢進，增加遲發(fā)型顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性出血發(fā)生風險，可能進一步導致患者不良預后〔11〕。GM-CSF是調(diào)節(jié)造血細胞產(chǎn)生及活性的細胞因子家族成員，多作用于人體淋巴細胞、中性粒細胞等免疫細胞，主要由炎性反應(yīng)過程中損傷的血管內(nèi)皮細胞所釋放，可參與機體免疫應(yīng)答，同時促進單核巨噬細胞生長、分化及增殖〔12〕。IL-1β系由單核細胞、巨噬細胞分泌的炎性因子，能夠介導炎癥細胞的激活和浸潤，正常情況下，人體血IL-1β表達水平極低，血腦屏障遭到破壞時，其表達水平顯著升高，可進一步介導炎癥細胞與內(nèi)皮細胞的黏附并促進炎癥反應(yīng)的放大，進一步加重神經(jīng)損傷〔13〕。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是自體血回輸亦或是異體輸血患者術(shù)后均存在不同程度的炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為促炎因子表達上調(diào)，介導NF-κB細胞活化，分析原因可能為無論何種術(shù)式都會對患者造成一定創(chuàng)傷，主要表現(xiàn)為內(nèi)環(huán)境改變，可激發(fā)機體應(yīng)激性炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果提示異體輸血可加重機體炎性反應(yīng)，對患者術(shù)后認知功能亦有一定影響。推測可能與異體輸血存在免疫抑制、輸血排斥等因素有關(guān)，但其具體機制尚不能徹底闡明，此仍需要長期、大樣本、多地區(qū)的前瞻性研究，以進一步探討術(shù)中自體血液回輸與異體輸血對患者凝血功能、炎癥反應(yīng)及認知功能的影響。