柴偉 雷豹 孟宇 趙秀雷 張雷 孔德帥 劉汝海

(滄州市中心醫(yī)院普通外科，河北 滄州 061000)

導(dǎo)致胰十二指腸切除術(shù)(PD)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素多種多樣〔1～5〕，其中年齡作為危險(xiǎn)因素之一已被普遍認(rèn)可〔6〕。Matsusue等〔7〕報(bào)道年齡超過70歲是胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因在于老年患者往往機(jī)體免疫功能低下，基礎(chǔ)疾病多，組織韌性及胰腺質(zhì)地差，胰腸吻合難度大。結(jié)合上述特點(diǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)在臨床工作中創(chuàng)新實(shí)施了荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法，并將其成功應(yīng)用于老年患者的PD手術(shù)當(dāng)中，以期能達(dá)到降低老年患者PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率的目的。本研究主要探討荷包套入式端側(cè)吻合法在老年患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 滄州市中心醫(yī)院普通外科在2012年12月至 2019年3月共收治377例年齡≥70歲且成功施行PD手術(shù)的患者，其中包括全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(TLPD)組52例、腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)(LAPD)組113例、開放胰十二指腸切除術(shù)(OPD)組212例。患者術(shù)前均進(jìn)行腹部磁共振成像(MRI)+磁共振胰膽管成像(MRCP)或增強(qiáng)CT檢查，考慮十二指腸乳頭癌患者均行十二指腸鏡活組織檢查明確病理性質(zhì)。3組患者術(shù)前基本情況見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。

表1 3組術(shù)前基本情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥70歲，無手術(shù)及麻醉禁忌證且成功實(shí)施PD；②腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且局部浸潤在可根治范圍內(nèi)；③既往無消化道重建病史及其他腫瘤病史；④病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行全胰腺切除或原發(fā)灶無法完全切除；②伴有嚴(yán)重的器官功能障礙；③合并胰腺炎或其他類型腫瘤；④病例資料不完整。

1.2方法 術(shù)前減黃：滿足以下條件之一者進(jìn)行術(shù)前減黃：(1)黃疸持續(xù)時(shí)間超過8 w；(2)術(shù)前血清膽紅素>342 μmol/L；(3)肌酐清除率降低伴尿素氮明顯升高；(4)合并膽道感染者。行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)減黃直至血清膽紅素<100 μmol/L、患者整體狀態(tài)改善后實(shí)施手術(shù)。

手術(shù)方式：標(biāo)本切除根據(jù)原發(fā)腫瘤情況分為常規(guī)入路和動(dòng)脈優(yōu)先入路：(1)無血管侵犯的膽管下端、壺腹及十二指腸乳頭惡性腫瘤及胰頭良性腫瘤采用經(jīng)典的Kocher切口入路。(2)考慮SMA的后方和根部可疑受侵的及胰頭下緣、鉤突部的腫瘤采用動(dòng)脈優(yōu)先入路。所有患者胰腸吻合采用荷包套入式胰腸端側(cè)吻合：胰頸橫斷后，胰腺斷面妥善止血；放置胰管支撐引流管并縫合固定，向胰尾方向游離胰腺斷端約3 cm備吻合。胰腺斷面應(yīng)用3-0或4-0 Prolene縫線行2～3針U形絞鎖縫合，進(jìn)針點(diǎn)距離胰腺斷面約1.0 cm，打結(jié)后保留中間縫針備胰腺套入荷包時(shí)牽引使用。切開腸管對(duì)系膜側(cè)腸壁全層，空腸切口周徑應(yīng)略小于胰腺殘端周徑，距離空腸切口邊緣約0.5 cm處應(yīng)用4-0 Prolene縫線做空腸漿肌層荷包縫合，針距3～5 mm。見圖1。將保留的胰腺U形縫合針由空腸切口送入，由空腸切口對(duì)側(cè)腸壁穿出，牽拉胰腺殘端并將其套入空腸腔內(nèi)。收緊空腸荷包縫線并打結(jié)，使空腸黏膜與胰腺背膜緊密相貼，結(jié)扎的松緊度在腔鏡下以伸入腔鏡分離鉗尖部為準(zhǔn)，開腹手術(shù)狀態(tài)下以結(jié)扎線圈內(nèi)剛好能伸入小號(hào)血管鉗尖部為準(zhǔn)，同時(shí)可見結(jié)扎處空腸凹陷1.0～2.0 mm〔8〕。見圖2。

圖1 主胰管置入引流管，胰腺斷端2～3針U形絞鎖縫合，空腸對(duì)系膜側(cè)切口后行漿肌層荷包縫合

圖2 胰腺殘端套入空腸腔內(nèi)，收緊空腸荷包縫線并打結(jié)，完成胰腸吻合

術(shù)后處理：術(shù)后每天監(jiān)測引流液淀粉酶含量，無胰瘺及生化瘺患者于術(shù)后第7天拔管，胰瘺患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄各組胰管直徑、胰腺質(zhì)地、胰腸吻合時(shí)間及術(shù)后胰瘺〔9〕情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組胰瘺發(fā)生情況 3組總體胰瘺發(fā)生率為11.67%(44/377)，其中A級(jí)胰瘺發(fā)生率為7.43%(28/377)，B或C級(jí)胰瘺發(fā)生率為4.24 %(16/377)。TLPD組術(shù)后胰瘺發(fā)生率為19.23%(10/52)，其中A級(jí)胰瘺發(fā)生率為11.54 %(6/52)，B或C級(jí)胰瘺發(fā)生率為7.69 %(4/52)。LAPD組術(shù)后胰瘺發(fā)生率為12.39%(14/113)，其中A級(jí)胰瘺發(fā)生率為7.97%(9/113)，B或C級(jí)胰瘺發(fā)生率為4.42 %(5/113)。OPD組術(shù)后胰瘺發(fā)生率為9.43%(20/212)，其中A級(jí)胰瘺發(fā)生率為6.13%(13/212)，B或C級(jí)胰瘺發(fā)生率為3.30 %(7/212)。

2.2不同胰腺質(zhì)地組胰管直徑、胰腸吻合時(shí)間及術(shù)后胰瘺發(fā)生率比較 3組分別按胰腺質(zhì)地(硬、軟)各自分為a、b兩個(gè)亞組，質(zhì)硬胰腺組胰管直徑顯著大于質(zhì)軟胰腺組(P<0.05)，但術(shù)后胰瘺發(fā)生率及術(shù)中胰腸吻合時(shí)間均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組胰腺質(zhì)地、胰管直徑、胰腸吻合時(shí)間及術(shù)后胰瘺情況比較

3 討 論

70歲以上的老年患者PD后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)更高，根據(jù)該類患者的臨床特征尋找一種適合的胰腸吻合方式可在一定程度上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)胰腸吻合方式的研究〔10〕很多，但針對(duì)老年患者的報(bào)道卻極為罕見。筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過對(duì)眾多胰腸吻合方式的分析及總結(jié)，結(jié)合老年患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)新設(shè)計(jì)出荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法并將其成功應(yīng)用于開放及腔鏡PD中，使得老年患者PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率維持在相對(duì)理想的低值水平。

相對(duì)傳統(tǒng)的胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜吻合，該吻合方式針對(duì)老年患者具有獨(dú)到的優(yōu)勢：(1)此方法僅在胰腺斷面進(jìn)行2～3針U形絞鎖縫合，既可起到創(chuàng)面止血的目的，又在最大程度上減少了縫針對(duì)胰腺的損傷。且上述縫合針孔最終都被套入進(jìn)了空?qǐng)銮粌?nèi)，即使發(fā)生針孔處胰瘺也能順利進(jìn)入腸腔內(nèi)。(2)老年患者組織韌性相對(duì)較差，傳統(tǒng)的胰腸吻合多針縫合打結(jié)過程中容易造成胰腺實(shí)質(zhì)撕裂而最終導(dǎo)致胰瘺發(fā)生，該吻合方式無需對(duì)胰腺與空?qǐng)鲞M(jìn)行縫合打結(jié)固定，有效避免了上述情況的發(fā)生。(3)該吻合方式在收緊空腸荷包后可有效封閉腸腔與胰腺之間的空隙，防止腸液及胰液的外溢，也起到降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率的作用。(4)手術(shù)操作相對(duì)簡單，益于初學(xué)者掌握，且手術(shù)操作時(shí)間縮短、難度降低也可以在很大程度上增加術(shù)者的信心。(5)經(jīng)過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該吻合方式后OPD組術(shù)后B或C級(jí)胰瘺發(fā)生率為3.30%，LAPD組為4.42%，均低于5%。TLPD組為7.69%相對(duì)前兩組較高，但隨著手術(shù)團(tuán)隊(duì)不斷磨合，腔鏡下縫合、打結(jié)等技術(shù)不斷成熟，這一數(shù)據(jù)還有望進(jìn)一步降低。故而該吻合方式可將老年患者PD后胰瘺發(fā)生率降低到相對(duì)理想且穩(wěn)定的水平，可在一定程度內(nèi)降低老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(6)該吻合方式既可應(yīng)用于OPD手術(shù)，也可順利應(yīng)用于LAPD及TLPD手術(shù)當(dāng)中，手術(shù)操作安全、可靠。

相對(duì)傳統(tǒng)端端套入式胰腸吻合，該吻合方式具有更好的適應(yīng)性。傳統(tǒng)端端套入式吻合中常常會(huì)出現(xiàn)因胰腺斷端粗大而無法將胰腺套入空腸腔或勉強(qiáng)套入后發(fā)生空?qǐng)鋈毖獕乃赖膶擂尉置?。而該吻合方式在空腸對(duì)系膜側(cè)切開腸壁，切口長度可根據(jù)胰腺斷端大小自由選擇，故而可以徹底解決上述問題。

絕大多數(shù)術(shù)者認(rèn)為胰腺質(zhì)地和胰管直徑是影響胰腸吻合質(zhì)量的關(guān)鍵因素，質(zhì)地相對(duì)松軟的胰腺行胰腸吻合術(shù)后胰瘺的發(fā)生率相對(duì)較高。原因在于松軟的胰腺縫合打結(jié)后易于撕裂，且質(zhì)地松軟的胰腺胰管的直徑往往更細(xì)，術(shù)中對(duì)胰管的縫合更加困難。但筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，荷包套入式胰腸端側(cè)吻合可同時(shí)適應(yīng)不同質(zhì)地、不同胰管直徑的胰腺。為驗(yàn)證上述觀點(diǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)將3組分別按胰腺質(zhì)地不同分為“硬胰”和“軟胰”兩個(gè)亞組進(jìn)行組間比較，結(jié)果表明 “軟胰”組胰管直徑更細(xì)，但亞組間胰腸吻合時(shí)間及術(shù)后胰瘺發(fā)生率比較均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相對(duì)OPD而言，TLPD組中胰腸吻合相對(duì)更加困難，尤其對(duì)于胰管直徑<3 mm的病例，術(shù)中選擇胰管空腸黏膜端側(cè)吻合對(duì)術(shù)者的縫合技術(shù)要求極高，極易導(dǎo)致“假縫合”或縫合過程中撕裂胰管的情況發(fā)生，從而導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重胰瘺發(fā)生。故而TLPD中選擇荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法優(yōu)勢更加明顯。

經(jīng)過對(duì)大量病例的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)并發(fā)癥的歸納總結(jié)，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為在手術(shù)操作過程中有以下幾點(diǎn)值得特殊注意：(1)術(shù)中需要充分游離備胰腸吻合的空腸袢系膜，這樣可以有效降低胰腸吻合口張力，避免術(shù)后胰腺殘端由空腸內(nèi)脫出；(2)手術(shù)結(jié)束前將胰腸吻合口邊緣腸壁與周圍組織進(jìn)行簡單的縫合固定也可降低胰腸吻合口脫出風(fēng)險(xiǎn)；(3)膽腸吻合口距離胰腸吻合口距離以10 cm左右為宜，過短容易牽拉胰腸吻合口，過長容易導(dǎo)致胰液積聚；(4)術(shù)中胰腺斷面動(dòng)脈血管出血避免電刀止血，應(yīng)選擇可惜收線縫合止血，可有效降低術(shù)后胰腸吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)。(5)空腸漿肌層荷包線收緊后需控制打結(jié)力度，避免打結(jié)過緊導(dǎo)致胰腺套入部分缺血壞死。通過對(duì)該組病例的臨床觀察及分析，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法的應(yīng)用可將老年患者胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率控制在相對(duì)理想水平，且安全、高效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。