曹欣婭 陳芳黔 稅朝東

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

開(kāi)腹手術(shù)因具有視野開(kāi)闊、便于臨床醫(yī)師操作等優(yōu)勢(shì)被臨床應(yīng)用，但老年患者因機(jī)體生理功能減退、心肺功能儲(chǔ)備差等原因，圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高〔1〕。目前，老年開(kāi)腹手術(shù)麻醉為全麻，術(shù)中需使用大量麻醉性鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥，因老年生理功能差，藥物的大量使用會(huì)增加術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。腹橫肌平面阻滯(TAPB)是在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面內(nèi)注入局部麻醉藥物，以阻斷脊神經(jīng)前支相關(guān)神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)，以獲得良好鎮(zhèn)痛效果〔3〕。但TAPB需加大局麻藥物濃度來(lái)達(dá)到較好的阻滯范圍及理想的阻滯時(shí)間，故而也在一定程度上增加局麻藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。右美托咪定常用于神經(jīng)阻滯麻醉中，可發(fā)揮局麻藥物作用，增強(qiáng)麻醉藥物作用時(shí)間，具有較好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果〔5〕。本研究擬分析TAPB聯(lián)合右美托咪定靜脈泵入應(yīng)用在老年開(kāi)腹手術(shù)患者中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2018年6月至2020年6月完成治療及隨訪的80例老年開(kāi)腹手術(shù)患者臨床資料，根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組38例及觀察組42例；本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定。對(duì)照組男21例，女17例；年齡60～85歲，平均(72.79±3.13)歲；體重指數(shù)(BMI)17.2～25.8 kg/m2，平均(22.21±1.13)kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)〔6〕分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)11例；手術(shù)類型：胃癌根治術(shù)9例，膽道取石術(shù)13例，闌尾切除術(shù)10例，其他6例。觀察組男23例，女19例；年齡60～75歲，平均(66.75±3.10)歲；BMI 17.1～25.9 kg/m2，平均(22.20±1.15)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)12例；手術(shù)類型：胃癌根治術(shù)10例，膽道取石術(shù)14例，闌尾切除術(shù)9例，其他9例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院完成治療及隨訪；②臨床資料、影像學(xué)資料均完整；③患者對(duì)本研究資料采集及閱覽知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全者；②精神異常者；③伴血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；④甲狀腺功能異常；⑤凝血功能異常。

1.3方法 對(duì)照組接受TAPB阻滯結(jié)合全麻，觀察組接受TAPB阻滯聯(lián)合右美托咪定并結(jié)合全麻。麻醉蘇醒后均送至麻醉恢復(fù)室觀察，完全蘇醒后送回病房。

1.3.1全麻方法 術(shù)前指導(dǎo)患者常規(guī)禁食、禁飲，開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征；靜脈滴注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031071，規(guī)格：5 ml∶5 mg)0.06～0.08 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：20180203、20191120，規(guī)格：1 mg/瓶)1 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869，規(guī)格：10 mg)0.2～0.4 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)，批號(hào)：20180113、20190920，規(guī)格：10 ml∶20 mg)0.15～0.30 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；于3 min后進(jìn)行氣管插管，接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中腦電雙頻指數(shù)40～50；麻醉維持：吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070172，規(guī)格：120 ml)、瑞芬太尼0.1～3.0 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，間斷注入苯磺順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。術(shù)前20 min停止使用瑞芬太尼及肌松藥，縫皮時(shí)停止使用七氟烷；縫皮階段啟動(dòng)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為2 μg/kg舒芬太尼及0.9%、100 ml生理鹽水。

1.3.2TAPB阻滯法 采用開(kāi)立生物醫(yī)療S9型便攜超聲，探頭頻率選擇7～10 MHz，探頭置于肋緣及髂嵴間，探頭垂直于腋前線進(jìn)行軸位掃描，清晰顯示腹壁三層肌肉后，采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)技術(shù)，利用棱牌AN-N 0.7×90穿刺針確定腹橫肌平面，回抽無(wú)血?dú)夂?，注?.25%、20 ml羅哌卡因(山西普德藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)號(hào)：H20090270，規(guī)格：89.4 mg)，過(guò)程中注意觀察藥液擴(kuò)散情況；注藥結(jié)束后，退出穿刺針。

1.3.3右美托咪定使用方法 確定腹橫肌平面，回抽無(wú)血、氣后，注入0.25%、20 ml羅哌卡因；靜脈泵入1 μg/kg右美托咪定10～15 min(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)號(hào)：H20090248，規(guī)格：2 ml/200 μg)。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)麻醉及恢復(fù)指標(biāo)：比較兩組七氟烷(術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持在45～55之間，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)調(diào)整七氟烷濃度，待穩(wěn)定后作為右美托咪定使用后10 min吸入七氟烷濃度)吸入濃度、舒芬太尼用量、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間等麻醉及恢復(fù)指標(biāo)。(2)疼痛程度：于術(shù)后1、6、12、24 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分〔7〕評(píng)估，總分10分，得分與疼痛程度呈正比。(3)鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分〔8〕評(píng)估術(shù)后1、6、12、24 h鎮(zhèn)靜效果；總分1～6分，其中1分為不安靜、煩躁；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。(4)不良事件發(fā)生率：記錄并比較兩組尿潴留(膀胱內(nèi)充滿尿液無(wú)法排出，脹痛難忍，且經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)殘余尿超過(guò)100 ml)、低血壓(血壓低于正常水平)、胃腸道反應(yīng)(患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等情況)、心搏徐緩(心跳次數(shù)<60次/min)等不良事件發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及一般線性重復(fù)度量檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組疼痛程度比較 術(shù)后6、12、24 h，兩組VAS評(píng)分較術(shù)后1 h明顯降低(P<0.05)，且觀察組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組鎮(zhèn)靜效果比較 術(shù)后6、12、24 h，兩組Ramsay評(píng)分均較術(shù)后1 h明顯降低(P<0.05)，觀察組各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.3兩組麻醉及恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組蘇醒及定向力恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，七氟烷吸入濃度、舒芬太尼用量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分比較分)

表2 兩組麻醉及恢復(fù)指標(biāo)比較

2.4兩組不良事件發(fā)生率比較 兩組不良事件發(fā)生率比差異不顯著(χ2=0.302,P=0.366)。見(jiàn)表3。

表3 不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

老年開(kāi)腹手術(shù)麻醉方式為全麻，但單純?nèi)槌Ｐ枰褂枚喾N麻醉藥物以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，可能在一定程度上會(huì)延遲患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，且全麻術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛主要依賴阿片類藥物，這也給老年患者圍術(shù)期管理帶來(lái)挑戰(zhàn)〔9，10〕。因此，選擇其他安全有效的麻醉方式應(yīng)用在老年開(kāi)腹手術(shù)患者中至關(guān)重要。

近年隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)發(fā)展，TAPB技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，其是一種用于前腹壁鎮(zhèn)痛的新方式，可有效控制外周與中樞神經(jīng)敏化形成，減輕患者手術(shù)疼痛感及應(yīng)激反應(yīng)〔11〕。TAPB可直接將麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌及腹橫肌間隙內(nèi)，可降低患者相關(guān)部位疼痛感，具有較好的鎮(zhèn)痛作用〔12〕。

研究顯示，在全身麻醉基礎(chǔ)上應(yīng)用TAPB可在一定程度上降低麻醉藥物用量，減少不良反應(yīng)，使術(shù)后鎮(zhèn)痛更安全〔13〕。此外，通過(guò)超聲可正確定位，便于獲得更清晰的圖像，進(jìn)而提高穿刺效果，也可將局麻范圍延伸至上腹部，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果〔14〕。但TAPB常需要較大劑量局麻藥物滿足鎮(zhèn)痛效果，盡管局麻藥物濃度不高，但因容量較大，可能會(huì)產(chǎn)生全身性不良反應(yīng)，影響整體的手術(shù)效果〔15〕。右美托咪定常用于外周神經(jīng)阻滯中，不僅可發(fā)揮局部麻醉藥物作用，還可延長(zhǎng)麻醉藥物持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高麻醉質(zhì)量〔16〕。

本研究提示右美托咪定可減少麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物使用量，利于全麻患者蘇醒期恢復(fù)，分析其原因可能為右美托咪定可延長(zhǎng)局麻藥物持續(xù)時(shí)間，縮短藥物在神經(jīng)阻滯中的起效時(shí)間，起到較好鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)〔17〕。腹壁切口疼痛是導(dǎo)致開(kāi)腹手術(shù)后疼痛的重要原因之一，疼痛長(zhǎng)時(shí)期持續(xù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成一定影響。本研究結(jié)果提示TAPB聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用在老年開(kāi)腹手術(shù)患者中可減輕患者術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果更好。分析其原因可能為右美托咪定可通過(guò)抑制去甲腎上腺素水平，阻止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，繼而相關(guān)疼痛介質(zhì)釋放降低，可阻礙傷害性刺激傳遞，利于延長(zhǎng)局麻藥物持續(xù)時(shí)間，具有良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果〔18〕。本研究還提示在TAPB基礎(chǔ)上應(yīng)用右美托咪定不會(huì)增加不良事件發(fā)生率，麻醉安全性高。

綜上，老年開(kāi)腹手術(shù)患者經(jīng)TAPB聯(lián)合右美托咪定靜脈泵入麻醉，可縮短患者恢復(fù)時(shí)間，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果更好，且不會(huì)增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性好。