劉鵬飛 王劭恒 胡艷婷 姜靜雯 張靜 方秀統(tǒng) 關(guān)雷 趙斌江

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科，北京 100038)

隨著老年人口比重逐年增加，因腰椎間盤突出癥需要手術(shù)的老年患者逐日增多。其中腰椎間孔鏡下髓核摘除是最為常用的治療方法〔1～3〕。該類手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，但術(shù)中需患者保持俯臥體位，外科醫(yī)師需要跟患者保持交流，因而該類手術(shù)多選擇局部浸潤麻醉。而局部浸潤麻醉多存在阻滯不全的風(fēng)險。術(shù)中疼痛、俯臥位不適、手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)操作等不良刺激給患者帶來巨大的身心壓力，出現(xiàn)恐慌、緊張、焦慮等，引起交感興奮和強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生〔2～4〕。另外老年患者機體組織功能減退，多伴有各種基礎(chǔ)疾病，對阿片類藥物敏感，會增加譫妄、呼吸抑制、胃腸道恢復(fù)延遲等不良事件發(fā)生〔5，6〕。因而選擇完善的鎮(zhèn)痛與麻醉，有效緩解患者的緊張焦慮，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，實現(xiàn)舒適化醫(yī)療對該類患者術(shù)后康復(fù)具有重要臨床意義，也是老年加速康復(fù)理念的重要組成。

臨床中右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，作為麻醉輔助藥物廣泛應(yīng)用于臨床，具有抗炎、抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用〔7，8〕；而超聲引導(dǎo)下的豎脊肌平面阻滯(ESPB)是近年來開展的一種筋膜阻滯方式。豎脊肌阻滯是將局麻藥物注射在豎脊肌與胸椎橫突之間的間隙，能夠有效阻斷手術(shù)相關(guān)區(qū)域的痛覺傳入，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用〔9，10〕。本文擬分析右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因雙側(cè)ESPB對老年腰椎間孔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2018年11月至2020年11月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院因腰椎間盤突出癥擇期行腰椎間孔鏡患者120例，男77例，女43例，年齡65～90歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期煙酒史及精神類藥物應(yīng)用者，合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者，近1個月內(nèi)發(fā)生腦梗死、缺血及出血性腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，存在交流、溝通障礙或精神異常者，凝血功能異?；虼嬖谘合到y(tǒng)疾病者，既往做過脊柱手術(shù)者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組、右美托咪定組、雙側(cè)ESPB組和聯(lián)合組，每組30例。

1.2麻醉方法 入室后建立靜脈通路，采用多功能監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)。對照組實施局部浸潤麻醉，選擇0.375%羅哌卡因(批號：國藥準(zhǔn)字H20050325，廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，75 mg∶10 ml)20 ml進(jìn)行局部浸潤。右美托咪定組入室后給予右美托咪定(批號：國藥準(zhǔn)字H20183219；揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；0.2 mg∶2 ml)0.5 μg/(kg·h)泵注10 min，然后以0.3 μg/(kg·h)術(shù)中持續(xù)維持，術(shù)前30 min停藥。ESPB組入室后俯臥位下行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，由一名熟練的麻醉醫(yī)師操作完成。于手術(shù)切口支配的區(qū)域位置，采用高頻探頭從后正中線往外側(cè)移動，顯示良好的豎脊肌平面后，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，每側(cè)注入0.375%羅哌卡因20 ml，超聲下可見到局麻藥在筋膜間隙擴散。聯(lián)合組入室后予右美托咪定0.5 μg/(kg·h)泵注10 min，然后以0.3 μg/(kg·h)術(shù)中持續(xù)維持，術(shù)前30 min停藥。同時俯臥位下行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)ESPB，每側(cè)注入0.375%羅哌卡因20 ml。術(shù)中面罩吸氧6 L/min。術(shù)中如果鎮(zhèn)痛效果不滿意，靜脈給予地佐辛5 mg進(jìn)行補救，術(shù)中給予補救鎮(zhèn)痛，術(shù)中給予鹽酸帕洛諾司瓊注射液(批號：國藥H20080227，齊魯制藥(海南)有限公司，5 ml∶0.25 mg)0.25 mg治療惡心嘔吐。術(shù)中備阿托品，麻黃素等血管活性藥物穩(wěn)定循環(huán)。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄患者基本信息、ASA分級、手術(shù)時間、基礎(chǔ)病史等情況。(2)比較各組生命體征指標(biāo)變化：記錄患者入室后(T0)、切皮時(T1)、分離肌肉期間(T2)、椎間孔成形時(T3)、脊神經(jīng)根減壓(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。(3)不同時點鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較：采用視覺模擬評分法(VAS)，0～10分：無痛～劇痛)；記錄T1、T2、T3、T4、T5時疼痛評分。當(dāng)VAS評分>4分時，給予地佐辛5 mg進(jìn)行補救鎮(zhèn)痛。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1～6分)評估鎮(zhèn)靜程度：2～4提示鎮(zhèn)靜滿意，5～6提示鎮(zhèn)靜過深。(4)記錄圍術(shù)期不良反應(yīng)：記錄患者術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)的各種不良事件，包括心動過緩、低血壓、高血壓、疼痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、頭暈耳鳴、嗜睡、穿刺部位血腫等情況。采用恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR-15)評價患者術(shù)后24 h內(nèi)的恢復(fù)質(zhì)量：QoR-15包括15項，每項0分代表不存在，10分代表一直存在，負(fù)性指標(biāo)則相反，記錄總分值〔11〕。并評價患者術(shù)中的滿意度(好、一般、差)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行中位數(shù)、重復(fù)測量方差分析、Bonferroni檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.14組一般資料比較 4組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級、術(shù)中晶體量、尿量及手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；右美托咪定組、ESPB組及聯(lián)合組地佐辛用量較對照組顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組術(shù)中地佐辛用量最少(P<0.05)。見表1。

表1 4組基本情況比較

2.2不同時點生命體征比較 T0時，4組MAP、HR及SpO2無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，T1、T2時，ESPB組與對照組各指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，聯(lián)合組、右美托咪定組MAP、HR均明顯低于ESPB組和對照組(P<0.05)；T3、T4及T5時，右美托咪定組、ESPB組及聯(lián)合組MAP、HR明顯低于對照組(P<0.05)，且聯(lián)合組明顯低于右美托咪定組及ESPB組(P<0.05)。不同時點各組SpO2無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 4組血流動力學(xué)比較

2.3不同時點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分比較 T0、T1及T2時，4組VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；T3及T4時，聯(lián)合組、ESPB組及右美托咪定組明顯低于對照組(P<0.05)；聯(lián)合組明顯低于右美托咪定組(P<0.05)；T5時，聯(lián)合組、ESPB組及右美托咪定組明顯低于對照組(P<0.05)。T0時，4組Ramsay評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。T1～T5時，右美托咪定組及聯(lián)合組明顯低于對照組和ESPB組(P<0.05)；右美托咪定組與聯(lián)合組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，對照組與ESPB組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 4組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分比較〔M(P25～P75),n=30,分〕

2.4各組圍術(shù)期不良事件比較 右美托咪定組、ESPB組及聯(lián)合組術(shù)中出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐、高血壓明顯少于對照組(P<0.05)；右美托咪定組及聯(lián)合組出現(xiàn)嗜睡例數(shù)高于對照組和ESPB組，寒戰(zhàn)例數(shù)低于對照組和ESPB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而心動過緩、低血壓、頭暈耳鳴、穿刺部位血腫、低氧血癥無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。右美托咪定組、ESPB組及聯(lián)合組術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐者及地佐辛用量明顯少于對照組(P<0.05)，QOR-15評分明顯高于對照組，且聯(lián)合組分值最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組滿意度最高，對照組滿意度最差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組圍術(shù)期不良事件比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

隨著年齡增加，骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)退行性變，腰椎間盤突出癥的發(fā)生率越來越高。腰椎間盤突出可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，多伴有局部腰背疼痛及相應(yīng)支配區(qū)域的感覺及運動功能障礙，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量〔3，12〕。而腰椎間孔鏡下髓核切除術(shù)是比較常用的手術(shù)治療方法〔1～3〕。該類手術(shù)時間短，創(chuàng)傷較小，但術(shù)中需要患者一直保持俯臥位，同時術(shù)中外科醫(yī)師需要跟患者進(jìn)行交流與溝通；另外老年患者不同于青壯年人群，機體功能明顯減退，多伴有心肺等慢性系統(tǒng)性疾病，對手術(shù)及麻醉的耐受性較低。因而臨床中局部麻醉是較為常用的選擇〔13〕。但局部麻醉，一方面存在阻滯不全的風(fēng)險，術(shù)中疼痛增加患者的痛苦；同時術(shù)中保持俯臥位，清醒狀態(tài)及手術(shù)操作，導(dǎo)致患者緊張、恐懼及焦慮的發(fā)生，引起交感興奮及應(yīng)激反應(yīng)，增加圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，局部浸潤麻醉患者術(shù)中有近半數(shù)患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，需要其他鎮(zhèn)痛藥物補救，同時患者血壓、心率升高，出現(xiàn)煩躁不安等狀態(tài)。進(jìn)一步提示探討有效的麻醉與疼痛管理方式，在滿足手術(shù)要求的基礎(chǔ)上，改善老齡患者緊張焦慮的狀態(tài)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，具有重要臨床意義，也是加速康復(fù)外科的重要組成部分。

目前在短小手術(shù)、靜脈強化及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉中，右美托咪定是較為常用的選擇〔14〕。右美托咪定是一種高選擇性的α-2腎上腺素能受體激動劑，作為輔助類藥物廣泛應(yīng)用于臨床麻醉與鎮(zhèn)痛〔7，8〕。既往研究證實右美托咪定能夠輔助鎮(zhèn)靜，提高患者痛閾，抑制應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)器官功能，尤其腦保護(hù)更為明顯〔14～16〕。本研究提示右美托咪定具有較好的提高痛閾、抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，右美托咪定應(yīng)用能夠明顯提高患者對手術(shù)的滿意度，與既往研究報道結(jié)果相一致〔14，15〕，但右美托咪定的具體用量不同。吳曉彬等〔17〕研究選擇的是青中年患者，右美托咪定負(fù)荷劑量為0.2～0.7 μg/(kg·h)，維持劑量為1 μg/(kg·h)。本研究提示0.3 μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)輸注在老年患者中安全有效，能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)。

超聲引導(dǎo)下ESPB是近年來發(fā)展起來的筋膜間隙阻滯技術(shù)。豎脊肌在斜方肌、菱形肌深面，由腰椎棘突、骶骨背面及髂嵴向上移行，止于肋角、橫突和附近肋骨及棘突，根據(jù)止點分為髂肋肌、最長肌及棘肌三部分〔18〕。而脊神經(jīng)由椎間孔發(fā)出背側(cè)支、腹側(cè)支和交通支。其中背側(cè)支向后穿豎脊肌、菱形肌及斜方肌移行為背部皮支〔19〕。ESPB即將局麻藥注入在豎脊肌深面與橫突之間。早期Vidal等〔20〕在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)將染料注入該間隙內(nèi)，豎脊肌、脊神經(jīng)背側(cè)支及腹側(cè)支均被著色。因而ESPB可有效抑制背側(cè)皮膚的感覺。前期也有許多文獻(xiàn)相繼報道了ESPB用于脊柱手術(shù)中的鎮(zhèn)痛〔21,22〕。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，與對照組局部浸潤麻醉相比，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)ESPB能提供更為完善的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中地佐辛的應(yīng)用，提高患者術(shù)中耐受性。ESPB還能在一定程度上抑制手術(shù)帶來的傷害性刺激，降低機體應(yīng)激反應(yīng)及交感反射，術(shù)中的循環(huán)更為平穩(wěn)〔22〕。阻滯所用的局麻藥為羅哌卡因，與利多卡因相比，羅哌卡因相對作用時間久，有感覺-運動分離的優(yōu)勢，而丁哌卡因具有一定的心臟毒性，因而結(jié)合前期臨床經(jīng)驗及既往文獻(xiàn)〔10,23〕，在高齡患者中，本研究選擇相對低濃度的羅哌卡因(0.375%羅哌卡因20 ml)實施阻滯，進(jìn)一步降低了局麻藥的毒性風(fēng)險。

另外本研究結(jié)果提示小劑量右美托咪定聯(lián)合ESPB既能夠提供較為完善的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，又能有效降低手術(shù)導(dǎo)致機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和交感興奮，穩(wěn)定術(shù)中的循環(huán)，提高患者術(shù)中的舒適度和滿意度。因而小劑量右美托咪定聯(lián)合雙側(cè)ESPB適用于高齡患者椎間孔鏡的麻醉與疼痛管理。且本研究進(jìn)一步證明聯(lián)合應(yīng)用能夠促進(jìn)患者術(shù)后的快速恢復(fù)。

同時本研究仍存在一些不足：(1)研究僅初步探討了右美托咪定聯(lián)合雙側(cè)ESPB對高齡患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后早期恢復(fù)的影響，但對中遠(yuǎn)期的影響尚未明確，有待于進(jìn)一步研究；(2)本研究目前僅納入了120例樣本，每組30例，樣本量后續(xù)有待進(jìn)一步擴大，提高研究質(zhì)量；(3)在高齡患者腰椎間孔鏡手術(shù)中，除麻醉藥物、神經(jīng)阻滯外，還有其他麻醉與鎮(zhèn)痛方式，后續(xù)進(jìn)一步展開研究，探討最優(yōu)化的綜合管理方案。

綜上，小劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因雙側(cè)ESPB能夠有效完善高齡患者腰椎間孔鏡中的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及不良事件發(fā)生，提高麻醉質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后早期的康復(fù)。