徐東輝 羅新錦 王旭 馮翔 丘俊濤 王巍

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037)

主動脈瓣狹窄(AS)是最常見的心臟瓣膜病之一，具有癥狀的AS可明顯縮減患者壽命。既往的外科主動脈瓣置換術(shù)(SAVR)可改善癥狀和確保生存，但存在較高的并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)〔1,2〕。很大一部分AS老年患者由于年齡較大及相關(guān)并發(fā)癥而不適合行SAVR〔3〕。因此， 需要一種更為微創(chuàng)的治療策略。 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)(TAVR)是一種新方法，其將生物人工瓣膜通過導(dǎo)管植入患者的自然主動脈瓣膜內(nèi)，可避免正中胸骨切開術(shù)和對體外循環(huán)支持的需求。在西方國家，TAVR已被證明在AS患者中的安全性和有效性，并廣泛應(yīng)用于臨床〔4～8〕。我國TAVR相關(guān)研究和數(shù)據(jù)較少，本研究探討TAVR在中國老年AS患者中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析阜外心血管病醫(yī)院2019年1月至2020年1月行手術(shù)治療的AS老年患者132例。其中SAVR組8例，TAVR組124例。平均年齡(74.23±5.80)歲，男79例(59.8%)，女53例(40.2%)。比較兩組基線資料，除年齡外，其他基線資料如心功能分級、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、主動脈瓣的峰值壓差及平均壓差等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)： ①中危以上主動脈瓣狹窄美國胸外科醫(yī)師協(xié)會手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分(STS)> 4；②年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在抗凝禁忌患者；②腦血管事件急性期；③合并需同期再血管化的冠心病。

表1 兩組基線資料比較

1.2手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查和冠狀動脈螺旋CT(MSCT)檢查。超聲心動圖在短軸切面測量主動脈瓣環(huán)直徑。CT資料經(jīng)荷蘭PIE醫(yī)學(xué)影像公司的3 MENSIO軟件進(jìn)行分析重建和主動脈瓣環(huán)平面、流出道平面、竇管交界平面、升主動脈平面測量，評估主動脈無冠竇、右冠竇、左冠竇的大小及冠狀動脈開口高度。根據(jù)評估結(jié)果和術(shù)中造影情況，選取合適大小的術(shù)中瓣膜。

1.3手術(shù)方法 TAVR手術(shù)在外科雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，患者行監(jiān)護(hù)麻醉。經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入心內(nèi)膜臨時起搏導(dǎo)線至右心室。根據(jù)患者術(shù)前CT測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑，確定植入支架瓣膜的尺寸。手術(shù)開始的同時支架瓣膜進(jìn)行組裝。根據(jù)術(shù)前下肢動脈CT評估，選擇主入路切開直視穿刺股動脈，置入10F下肢動脈鞘管。對側(cè)副入路置入6F角度豬尾導(dǎo)管至無冠竇竇底，并行主動脈根部造影驗(yàn)證投照角度。使3個主動脈竇竇底平面與視頻平面完全垂直，并按照無冠竇、右冠竇、左冠竇順序從左至右一字排開。經(jīng)主入路將豬尾導(dǎo)管置入左心室，并交換Landerquist支撐導(dǎo)絲。交換20F或18F大鞘，準(zhǔn)備進(jìn)行瓣膜釋放操作。將瓣膜輸送器延主入路送至主動脈根部，釋放時將臨時起搏器調(diào)至120～180 次/min。根據(jù)不同根部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，采取不同釋放策略，將支架瓣膜盡量與瓣環(huán)完全貼合。釋放完成后撤出輸送系統(tǒng)，并交換豬尾導(dǎo)管至左室內(nèi)。經(jīng)副入路行主動脈根部造影，驗(yàn)證支架瓣膜位置及功能。常規(guī)外科手術(shù)于外科手術(shù)室進(jìn)行?；颊咝腥椴骞?，經(jīng)由標(biāo)準(zhǔn)正中入路常規(guī)開胸。升主動脈插動脈管，右心房插腔房管，建立體外循環(huán)。升主動脈阻斷，經(jīng)升主動脈根部灌注冷血停跳液。心臟停搏后，切開升主動脈。去除病變的主動脈瓣瓣膜，根據(jù)測瓣器測量大小，選取合適的瓣膜，絲線固定于主動脈瓣瓣環(huán)?？p合升主動脈切口。充分排氣后開放升主動脈，心臟復(fù)蘇后停止體外循環(huán)，充分止血后關(guān)胸。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

132例患者均接受手術(shù)治療，SAVR組圍術(shù)期死亡及醫(yī)源性主動脈夾層與TAVR組有顯著性差異(P<0.001)。兩組其他并發(fā)癥、術(shù)后主動脈瓣跨瓣壓差無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組圍術(shù)期臨床結(jié)果〔n(%)〕

3 討 論

本研究證實(shí)了對于中國的老年人群，TAVR治療AS的安全性和有效性。TAVR于2002年第一次應(yīng)用于臨床〔9〕，改變了傳統(tǒng)AS患者的治療方法，對于很多高危及無法耐受手術(shù)的患者，取得了較好的臨床效果〔4,5〕。隨著適應(yīng)證的拓展，TAVR手術(shù)已被大量研究證實(shí)在低危和中危的AS患者中的安全性和有效性〔6～8〕。2017年美國心臟病協(xié)會/美國心臟協(xié)會(AHA/ACC)指南更新，推薦TAVR作為中危AS患者的有效治療方法〔10〕。TAVR有著優(yōu)異的臨床結(jié)果，應(yīng)用廣泛，全球有超過40萬例患者接受過TAVR。隨著TAVR技術(shù)的推廣，可發(fā)現(xiàn)中國人的發(fā)病及根部解剖特點(diǎn)，與西方人有所區(qū)別。有研究發(fā)現(xiàn)，中國人的二瓣化的患病率極高(47.5%)，且與三葉瓣主動脈瓣膜患者相比，有更大的主動脈成角、瓣葉鈣化和升主動脈增寬〔11〕。二葉瓣因其獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于三葉主動脈瓣，國外報(bào)道的早期預(yù)后較差，裝置成功率降低和瓣周漏發(fā)生率增加〔12,13〕。同時，中國人病變以風(fēng)濕性心臟病為主，相比于西方常見的退行性變〔14〕，本身瓣葉及瓣環(huán)的鈣化較重，常合并較重的主動脈瓣關(guān)閉不全，手術(shù)的難度較高。這些都是我國TAVR應(yīng)用時面臨的難題。建議對于鈣化較重的患者，首先進(jìn)行充分的預(yù)擴(kuò)張，盡量減少鈣化對于瓣膜的擠壓。同時選擇瓣膜時，根據(jù)術(shù)前評估的鈣化情況及是否為主動脈瓣二瓣化，適當(dāng)進(jìn)行縮小，使瓣膜不至于過大，可有效降低使用起搏器的發(fā)生率和瓣膜移位發(fā)生率。TAVR目前主要入路為股動脈入路，而亞洲人的動脈平均直徑比西方人小1～2 mm，股總動脈平均直徑也小0.5～1.0 mm〔15〕。建議行主入路的股動脈切開，直視下穿刺，可有效避免鈣化，降低外周血管的并發(fā)癥。TAVR無論使用自膨脹瓣膜還是球囊擴(kuò)張瓣膜，術(shù)后均有較高的概率需要植入永久性起搏器。起搏器植入一般發(fā)生于術(shù)后早期，球囊擴(kuò)張瓣膜發(fā)生率為6.0%～6.4%，自膨脹瓣膜占25.4%～28.0%。TAVR術(shù)后的心臟傳導(dǎo)異常可能是由于植入過程中或植入后的外傷，局部缺血、出血或水腫損傷了房室結(jié)。與球囊擴(kuò)張瓣膜相比，自膨脹瓣膜的瓣架較大，有較大的徑向支撐力，這使傳導(dǎo)異常率和起搏器植入率更高〔16〕。男性、既往的傳導(dǎo)阻滯、假體較大、瓣膜過大和植入深度增加〔17〕，也是起搏器植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中使用我國國產(chǎn)的Venus A自膨脹瓣膜，起搏器植入率為8.1%，低于國際的25.4%～28.0%。這可能是中國人瓣葉鈣化重，承受了很大的徑向支撐力，使左室流出道和膜部間隔的徑向壓力減低有關(guān)。也可能是由于數(shù)據(jù)較新，手術(shù)技術(shù)、理念較新。選取合適的瓣膜，釋放精準(zhǔn)，可有效降低使用起搏器的發(fā)生率。

綜上，與SAVR治療相比，應(yīng)用TAVR治療老年AS的醫(yī)源性主動脈夾層發(fā)生率和死亡率更低，其他并發(fā)癥有著相似的結(jié)果，提示TAVR治療老年AS是安全和有效的。本研究病例數(shù)相對有限，且目前仍缺失遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，有待更多的研究和數(shù)據(jù)證實(shí)。