牟麗娜 張俊嶺 王麗 劉艷潔 呂文浩

(1哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000；2衡水市第四人民醫(yī)院)

臨床上急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)起病急劇，表現(xiàn)為持續(xù)胸痛，超過20 min不能緩解，同時伴有心電圖及心肌酶改變，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是STEMI患者的首選〔1〕。多數(shù)STEMI患者急診PCI后獲益較大，但術(shù)后隨訪仍有部分患者再次發(fā)生不良心血管事件(MACE)，而目前關(guān)于預(yù)測該類患者再發(fā)MACE風(fēng)險的指標(biāo)及研究尚少。外周血髓過氧化物酶(MPO)是中性粒細(xì)胞活化的標(biāo)志物之一〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)〔3〕，MPO通過多種途徑可以促進(jìn)冠狀動脈硬化發(fā)生及增加斑塊的不穩(wěn)定，進(jìn)而參與MACE發(fā)生。本研究主要探討外周血MPO對STEMI患者急診PCI后MACE的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 選擇2017年8月至2018年6月88例確診為STEMI且急診行PCI的患者作為研究對象，男49例，女39例，年齡54～79歲，平均年齡(61.43±3.22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為首次出現(xiàn)胸痛，發(fā)病時間到就診時間小于12 h，符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往確診發(fā)生的心血管不良事件；隨訪期間出現(xiàn)其他不能繼續(xù)完成本研究的其他不良事件；精神異?；蛘J(rèn)知功能異常；惡性腫瘤；肝腎功能不全；結(jié)締組織病等?；颊咧g均不存在任何血緣關(guān)系，自愿參與并簽署知情同意書。本研究經(jīng)倫理委員會討論通過。

1.2分組及觀察指標(biāo) 患者均隨訪1年，以隨訪是否發(fā)生MACE分為發(fā)生組與未發(fā)生組，詳細(xì)記錄患者臨床特征。MACE包括：(1)急性冠脈綜合征：穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死；(2)有癥狀的心律失常：心動過速、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、心室顫動等；(3)心搏驟停；(4)急性心力衰竭：急性左心衰竭、急性右心衰竭；(5)死亡。

常規(guī)記錄術(shù)前血脂水平、C-反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸水平。于急診PCI前、PCI后1 h、12 h、3 d、7 d抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測MPO水平(試劑購自武漢康博生物科技有限公司，參考范圍<195 ng/ml)，同時動態(tài)記錄肌鈣蛋白T(cTnT，正常值0.0～0.1 ng/ml)、肌酸激酶同工酶(CKMB，正常值0.10～4.94 ng/ml)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析方法分別比較不同時間段不同指標(biāo)的差異。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析預(yù)測價值。

2 結(jié) 果

2.1隨訪結(jié)果 隨訪1年，88例急診PCI后20例再次發(fā)生MACE(發(fā)生組)，占27.3%，其中急性冠脈綜合征10例(11.4%)，有癥狀的心律失常4例(4.5%)，心搏驟停1例(1.1%)，急性心力衰竭4例(4.5%)，死亡1例(1.1%)；68例未發(fā)生MACE(未發(fā)生組)，占77.3%。

2.2兩組臨床資料比較 發(fā)生組年齡≥65歲、合并糖尿病、合并高血壓的比例明顯高于未發(fā)生組(P<0.05)；低密度脂蛋白水平、C-反應(yīng)蛋白水平均明顯高于未發(fā)生組(P<0.05)；其余資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組不同時間段MPO水平及心肌梗死指標(biāo)比較 發(fā)生組MPO水平、cTnT水平及CKMB水平術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h均顯著高于未發(fā)生組(P<0.05)；MPO水平、cTnT水平及CKMB水平均為術(shù)后1 h最高，之后逐漸下降(P<0.05)；術(shù)后3 d、術(shù)后7 d發(fā)生組MPO仍處于較高水平，而未發(fā)生組已達(dá)正常參考范圍(P<0.05)；術(shù)后3 d、術(shù)后7 d cTnT水平及CKMB水平均恢復(fù)到正常水平，且發(fā)生組與未發(fā)生組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組基本資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 兩組不同時間段MPO水平及心肌梗死指標(biāo)比較

2.4不同指標(biāo)對急診PCI術(shù)后STEMI患者再發(fā)MACE的預(yù)測價值 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)：MPO的曲線下面積(AUC)為0.882，截斷值為716.39 ng/ml；cTnT的AUC為0.688，截斷值為1.39 ng/ml；CKMB的AUC為0.647，截斷值為6.44 ng/ml；C-反應(yīng)蛋白的AUC為0.635，截斷值為4.93 mmol/L；低密度脂蛋白的AUC為0.388，截斷值為4.18 mmol/L。見圖1。

圖1 不同指標(biāo)對急診PCI術(shù)后STEMI患者再發(fā)MACE的預(yù)測價值

3 討 論

研究已證實(shí)〔5〕，STEMI是冠狀動脈發(fā)生急性血栓完全阻塞導(dǎo)致的心肌梗死，一般休息或硝酸酯藥物等治療不能緩解癥狀，且其治療策略強(qiáng)調(diào)時間，要盡快開通已阻塞的冠狀動脈。目前PCI是公認(rèn)治療STEMI最安全、最有效的治療方案，可以更快地恢復(fù)心肌再灌注，降低惡性心律失常的發(fā)生，避免附壁血栓形成，提高患者的生存率。但有研究隨訪發(fā)現(xiàn)〔6〕，大部分患者PCI術(shù)后有較好的獲益，但仍有部分患者容易再次發(fā)生MACE，其中有1.7%的患者隨訪期間出現(xiàn)惡性心律失常而死亡，2.5%的患者隨訪期間再次發(fā)生心肌梗死，甚至發(fā)生心臟破裂而死亡。因此STEMI急診PCI術(shù)后不可掉以輕心，仍需引起重視。

本研究中STEMI急診PCI術(shù)后再次發(fā)生MACE的風(fēng)險仍較高。隨著年齡的增長，機(jī)體功能降低同樣伴隨著血管動脈硬化的發(fā)生〔7〕。高血壓患者常常伴有血管玻璃樣變，亦是引起血管動脈硬化的機(jī)制之一〔8〕。糖尿病患者多存在胰島素抵抗，可以引起血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而脂質(zhì)積聚及血栓等形成，逐漸累及并阻塞血管〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)cTnT及CKMB是心肌損傷的標(biāo)志物，可以作為心肌梗死早期診斷指標(biāo)，但其對再次發(fā)生心肌梗死的預(yù)測價值較低。

MPO是血紅素過氧化物酶超家族成員之一，可以作為中性粒細(xì)胞的功能和活性標(biāo)志。MPO可以利用過氧化氫形成具有氧化能力的自由基，進(jìn)而參與機(jī)體氧化應(yīng)激，通過產(chǎn)生超氧化物及氧化物，促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化，并進(jìn)一步使粥樣斑塊松動甚至破裂，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)皮損傷后血小板聚集形成血栓，引起冠狀動脈發(fā)生完全性閉塞〔10，11〕。本研究提示MPO水平持續(xù)高水平促進(jìn)了MACE的發(fā)生。本研究結(jié)果表明MPO的預(yù)測價值最高。唐雪花等〔12〕發(fā)生MACE的患者術(shù)前、術(shù)后30 min、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的外周血 MPO 水平均顯著高于未發(fā)生組。且該研究亦發(fā)現(xiàn)MPO的AUC值為0.841，靈敏度為86.32%、特異度為81.98%。

綜上所述，MPO可以作為預(yù)測STEMI患者急診PCI后MACE發(fā)生的新因子，隨訪MPO水平，當(dāng)其水平持續(xù)高水平時需要早期給予相應(yīng)的干預(yù)措施。