王廷廷， 張寧寧，衛(wèi)艷萍

臨床資料

患者，男，56 歲。因反復(fù)高熱，胸腹部持久性色素斑塊伴瘙癢7 個(gè)月，于2019 年10 月24 日就診。7 個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)間歇性高熱（體溫38.6 ～40.0℃），自行服用退熱藥物（具體不詳）后體溫可降至正常。發(fā)熱過程中胸部、腹部出現(xiàn)對(duì)稱性紅斑、丘疹伴劇烈瘙癢，熱退后皮損不消失、瘙癢癥狀無明顯緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢類抗生素、復(fù)方甘草酸苷及抗組胺藥物治療，體溫未降至正常，皮損不消退?；颊咦园l(fā)病以來，無乏力，無咽痛、流涕、咳嗽，無肌肉酸痛，無關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。既往體健。體格檢查：體溫40℃，一般情況可，雙側(cè)腋窩觸及多發(fā)增大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，活動(dòng)度可，余系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：胸腹部見略對(duì)稱分布的大面積色素沉著性苔蘚樣斑塊（圖1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.10×109/L[正常值（4 ～10）×109]，血紅蛋白91.0 g/L（120 ～160 g/L），中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)81%（50% ～70%）；肝功能 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶47 U/L（0 ～40 U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶57 U/L（0 ～33 U/L）；C 反應(yīng)蛋白（CRP）30.22 mg/L（5 ～10 mg/L）；紅細(xì)胞動(dòng)態(tài)沉降率（ESR）59 mm/h（0 ～15 mm/h）；抗核抗體陰性；類風(fēng)濕因子陰性；血清鐵蛋白（SF）1 444 μg/ml（15 ～200 μg/ml）；多次血培養(yǎng)陰性；軍團(tuán)菌、支原體、病毒系列均陰性。胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描示雙側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)。胸部斑塊組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，棘層輕度肥厚，棘層上部散在角化不良細(xì)胞，真皮淺層可見嗜色素細(xì)胞及色素顆粒（圖2）。診斷：伴持久性色素斑塊的成人Still 病。治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg，泮托拉唑鈉40 mg，復(fù)方甘草酸苷160 mg 每日1 次靜脈滴注；沙利度胺50 mg 每日1 次、雷公藤多苷20 mg 每日 2次、枸地氯雷他定8.8 mg 每日1 次口服，同時(shí)外用復(fù)方氟米松軟膏每日2 次。治療1 周后，體溫降至正常，皮損變薄，留有色素沉著斑片，好轉(zhuǎn)出院，截止發(fā)稿時(shí)目前仍在隨訪中。

圖1 伴持久性色素斑塊的成人Still病患者胸腹部皮損

圖2 伴持久性色素斑塊的成人Still病患者皮損組織病理（HE染色）

討論

成人 Still ?。╝dult onset Still's disease，AOSD）是一種發(fā)病率低且病因未明的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)性疾病。 AOSD 的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮損、咽痛和關(guān)節(jié)痛，臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異性大[1]。AOSD 診斷至今沒有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，王臻等[2]通過對(duì)1992 年日本Yamaguchi 標(biāo) 準(zhǔn)、1986 年Calabro 標(biāo) 準(zhǔn)、1987 年 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American Rheumatology Association，ARA） 標(biāo) 準(zhǔn) 和1987 年Cush 標(biāo) 準(zhǔn) 這4 套 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行臨床比較，認(rèn)為日本 Yamaguchi 標(biāo)準(zhǔn)具有很高的特異度和敏感度，用于目前臨床診斷比較合適。Yamaguchi 標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)包括：①發(fā)熱＞39℃，并持續(xù)1 周以上；②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2 周以上；③典型皮損；④白細(xì)胞＞10.0×109/L（中性粒細(xì)胞＞80%）。次要指標(biāo)包括：①咽痛；②淋巴結(jié)增大和（或）脾大；③肝功能異常；④類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。以上診斷指標(biāo)符合 5 項(xiàng)或以上，其中主要指標(biāo)必須2 項(xiàng)或以上并排除感染性疾病、惡性腫瘤及其他結(jié)締組織病可做出診斷。本例患者7 個(gè)月來反復(fù)高熱，胸腹部持久性色素性斑塊，血常規(guī)中白細(xì)胞＞10.0×109/L（中性粒細(xì)胞＞80%），胸部CT 示：雙側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)，肝功能：轉(zhuǎn)氨酶升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性，符合Yamaguchi 標(biāo)準(zhǔn)2 項(xiàng)主要指標(biāo)和3 項(xiàng)次要指標(biāo)。結(jié)合患者體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可排除感染性疾病、惡性腫瘤及其他結(jié)締組織病，AOSD診斷明確。有研究表明，AOSD 通常伴隨急性炎癥指標(biāo)的異常，如CRP、ESR 及SF 升高等[3]。另有研究發(fā)現(xiàn)SF 升高可作為診斷AOSD 的一個(gè)有意義的指標(biāo)，能提高診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性[4]。本例患者CRP、ESR、SF 均升高，這些實(shí)驗(yàn)室檢查更支持該疾病的診斷。

AOSD 是一種罕見的自身炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)包括多種癥狀和體征[5]。其中典型皮損為隨發(fā)熱出現(xiàn)的紅色斑丘疹，不伴有瘙癢，熱退后皮損消失不留痕跡。國內(nèi)經(jīng)典AOSD 報(bào)道較多，但表現(xiàn)為持久性色素斑塊者少見。近年來，越來越多的外文文獻(xiàn)報(bào)道了AOSD 中的非典型皮損[6]，認(rèn)識(shí)到這種臨床變異對(duì)于早期診斷AOSD 至關(guān)重要。目前有文獻(xiàn)證實(shí)，AOSD 可能與多種實(shí)體瘤和血液惡性腫瘤相關(guān)，最常見的是乳腺癌和淋巴瘤[7]，這提示對(duì)初步診斷為AOSD 的患者應(yīng)進(jìn)行遲發(fā)性惡性腫瘤的篩查和隨訪。