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        對稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹一例

        2021-05-19 07:53:16李曉東趙麗萍王良民張士發(fā)
        實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2021年2期
        關(guān)鍵詞:對乙酰氨基酚丘疹對稱性

        韓 陽,李曉東,趙麗萍,王良民,張士發(fā)

        臨床資料

        圖1 對稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹患者腋窩、腹股溝及肛周皮損

        患者,男,48 歲。左腋窩紅斑、丘疹伴瘙癢3 周,于2014 年4 月13 日就診。1 年前,患者自覺全身酸痛,自行服用對乙酰氨基酚0.5 ~1 片,每日1 次,持續(xù)1 年。3 周前,左腋窩出現(xiàn)散在紅斑、丘疹,曾于外院診斷為天皰瘡,未治療,皮損逐漸增多,雙側(cè)腋窩、腹股溝及肛周相繼出現(xiàn)類似皮損。否認(rèn)藥物過敏史。個人史及家族史無特殊。體格檢查:體溫36.2℃;脈搏84 次/min;呼吸18 次/min;血壓147/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),各系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況:雙側(cè)腋窩、腹股溝可見對稱性分布的粟粒至黃豆粒大小的丘疹和紅斑,部分皮損表面可見黃褐色厚膩性鱗屑、淺潰瘍及抓痕,并攏雙腿后丘疹紅斑區(qū)呈V 字形;肛周可見呈環(huán)形分布的米粒至綠豆粒大小的紅色丘疹,部分丘疹表面可見黃褐色結(jié)痂(圖1)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血常規(guī)、血糖、抗核抗體譜、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物9 項(xiàng)正常。尿常規(guī):潛血(+),紅細(xì)胞15.7/μl(正常值:0.1 ~18.5/μl);免疫球蛋白M(IgM)0.499 g/L(0.16 ~0.47 g/L),IgA、IgG 正常;血清三酰甘油 2.83 mmol/L(0.18 ~1.8 mmol/L),低密度脂蛋白0.84 mmol/L(0.91 ~1.94 mmol/L);丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶81 U/L(9 ~72 U/L),天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶141 U/L(8 ~78 U/L)。心電圖、胸部X 線檢查無異常;腹部超聲提示輕度脂肪肝。腋窩紅斑鱗屑真菌鏡檢陰性。切取左側(cè)腋窩紅色丘疹及周圍皮膚行組織病理檢查:角質(zhì)層可見結(jié)痂、角化不全及角化過度,棘層灶狀水腫,散在凋亡細(xì)胞,少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞移入,表皮突延長,基底層細(xì)胞液化變性;真皮乳頭層水腫、散在紅細(xì)胞溢出,真皮淺層、毛囊及皮脂腺周圍可見較多的炎性細(xì)胞浸潤,小血管擴(kuò)張、充血,血管腔內(nèi)可見中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞,皮下組織小血管周圍散在中性粒細(xì)胞浸潤(圖2)。PAS 染色陰性。診斷:①對稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹;②肝功能異常。治療:停用對乙酰氨基酚,給予復(fù)方甘草酸苷注射液 60 ml 每日1 次靜脈滴注,匹多莫德0.8 g 每日2次口服。治療7 d 后,腋窩、腹股溝及肛周紅斑顏色變暗,丘疹、鱗屑及結(jié)痂部分消退,潰瘍面愈合。出院后繼續(xù)復(fù)方甘草酸苷2 片每日3 次、匹多莫德0.4 g每日2 次口服1 周。出院1 周后皮損完全消退,僅留有輕度色素沉著斑,無瘙癢;復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。隨訪3 個月未復(fù)發(fā),色素沉著斑持續(xù)變淡。

        討論

        圖2 對稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹患者左腋窩丘疹組織病理(HE染色×200)

        Andersen 等[1]在1984 年將多由系統(tǒng)或局部接觸汞、鎳等引起的臀部、會陰等皮膚褶皺部位的對稱性、彌漫性紅色斑丘疹樣皮損及并攏雙腿可呈V 字形的紅斑命名為狒狒綜合征(baboon syndrome,BS)。Hausermann 等[2]在2004 年 對50 例BS 研 究 發(fā) 現(xiàn),其中42 例與靜脈輸入或口服藥物相關(guān),8 例為系統(tǒng)性接觸性皮炎(systemic contact dermatitis,SCD)綜合征,因此提出將與靜脈輸入或口服藥物相關(guān)的(除外對藥物的外部接觸過敏史)以BS 為臨床表現(xiàn)的疾病稱為對稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹(symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema,SDRIFE)。多種藥物可以引起SDRIFE,目前報道的包括阿莫西林、氨芐青霉素、別嘌醇、氨溴索、硫酸鋇造影劑、頭孢曲松鈉、西妥昔單抗、西米替丁、克林霉素、鄰氯青霉素、地夫可特、紅霉素、左西替利嗪等[3-6]。這些藥物引起SDRIFE 的機(jī)制尚不明確,可能與IV 型變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。H?usermann 等[2]提出了SDRIFE 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①初次系統(tǒng)應(yīng)用或持續(xù)系統(tǒng)應(yīng)用藥物(直接接觸過敏原除外);②臀部、肛周出現(xiàn)邊界清楚的紅斑和(或)雙腹股溝、生殖器周圍的V 形紅斑。③ 至少有一個其他間擦部或屈側(cè)部位受累:④皮損呈對稱性;⑤缺乏系統(tǒng)癥狀及體征,斑貼試驗(yàn)僅半數(shù)為陽性。SDRIFE 組織病理改變無特征性,主要表現(xiàn)為真皮淺層血管周圍有淋巴細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞浸潤,表皮內(nèi)有時可見角質(zhì)形成細(xì)胞壞死及基底細(xì)胞液化變性[7]。該病在診斷時需要注意與其他常見于屈側(cè)區(qū)的皮膚病相鑒別,如真菌感染、顆粒狀角化不全病、家族性良性慢性天皰瘡、反轉(zhuǎn)型銀屑病、Darier 病、間擦疹等。

        本例患者在就診前有對乙酰氨基酚長期用藥史,皮損臨床表現(xiàn)符合SDRIFE 的特點(diǎn),即有對稱性及屈側(cè)受累,且缺乏系統(tǒng)癥狀,結(jié)合組織病理學(xué)改變,支持SDRIFE 的診斷。對乙酰氨基酚是苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥,常見不良反應(yīng)包括皮損、蕁麻疹、粒細(xì)胞減少、惡心、嘔吐、腹痛等,大劑量中毒時可導(dǎo)致肝損傷、昏迷、甚至死亡。也有報道,極少數(shù)患者使用對乙酰氨基酚可能出現(xiàn)剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病等。2013 年,Lugovi?-Mihi? 等[8]曾經(jīng)報道口服1 片對乙酰氨基酚引起的SDRIFE。但長期小劑量服用乙酰氨基酚導(dǎo)致SDRIFE 的情況尚無報道。本例患者否認(rèn)汞蒸氣或含汞、鎳成分等物質(zhì)接觸史,否認(rèn)其他藥物接觸史,故考慮其可疑致敏藥物為對乙酰氨基酚。且停用乙酰氨基酚后,患者經(jīng)7 d 的短期治療,皮損恢復(fù)迅速,17 d 后即痊愈。由于復(fù)方甘草酸苷具有抗過敏及改善肝功能作用,患者應(yīng)用后皮損消退、肝功能恢復(fù)正常。

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