蘇晟捷，周村建，張 戀，翟志芳

臨床資料

患者，男，36 歲。因左側(cè)季肋部硬化萎縮性斑塊伴水皰形成1 年余，于 2020 年2 月22 日就診。1年前，無明顯誘因患者左側(cè)季肋部出現(xiàn)一鵪鶉蛋大小白色萎縮性斑片，伴瘙癢；2 周后，斑塊中央發(fā)紅并出現(xiàn)水皰，皰壁松弛，皰液清；水皰破潰后稍有滲血。隨后斑片緩慢擴(kuò)大，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予外用糖皮質(zhì)激素類藥膏2 周余，無明顯改善后停用。患者既往體健，否認(rèn)局部外傷史及特殊接觸史，病程中無雷諾征等現(xiàn)象。否認(rèn)特殊系統(tǒng)疾病史。父母非近親結(jié)婚。家族中無類似疾病患者。

體格檢查：全身各系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科情況：左側(cè)季肋部可見一約4 cm×3 cm 類橢圓形紅色斑塊，表面粗糙，少許結(jié)痂，中央形成大皰，尼氏征陰性，紅色斑塊周圍有環(huán)狀色素減退性硬化斑片（圖 1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿常規(guī)均正常，抗核抗體（ANA）及自身抗體譜均陰性。取皮損中央及紅斑邊緣處行組織病理檢查示：表皮角化過度伴角化不全，棘層萎縮變薄，可見表皮下水皰，真皮全層膠原增生、均質(zhì)化，皮膚附屬器減少，皮下脂肪小葉間隔增寬，真皮及皮下脂肪血管周圍少量淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤（圖2）。診斷：大皰性硬斑病。給予0.1%他克莫司軟膏每晚外用1 次，丙酸倍他米松乳膏每日1 次外用；復(fù)方甘草酸苷2片，每日3 次口服。2 周后復(fù)診，原有紅斑顏色變暗，表面水皰及結(jié)痂消失。予以曲安奈德注射液皮內(nèi)注射局部封閉治療1 次，4 個月后電話隨訪，患者訴硬斑基本軟化，邊緣色素減退皮損顏色稍有恢復(fù)，無新發(fā)皮損。

圖1 大皰性硬斑病患者左側(cè)季肋部皮損

討論

硬斑病（morphea）又稱局限性硬皮?。╨ocalized scleroderma），是一種病因不明的由非感染性炎癥引起的皮膚局限性增厚、纖維硬化性疾病[1]。大皰性硬斑?。╞ullous morphea，BM）是一種罕見的硬斑病臨床類型，約占硬斑病患者總數(shù)的7.5%[2]，以硬化斑皮損上出現(xiàn)水皰、血皰或糜爛為特征。目前認(rèn)為硬斑病皮損出現(xiàn)水皰的原因最可能為淋巴管阻塞和繼發(fā)性淋巴管擴(kuò)張[3]，這也是BM 多發(fā)于下肢的原因，BM 出現(xiàn)大皰的機(jī)制還可能與局部感染、局部創(chuàng)傷或免疫介導(dǎo)的表皮與真皮連接損傷等有關(guān)[4]。既往文獻(xiàn)報道的BM 病例多數(shù)是泛發(fā)型硬斑病的基礎(chǔ)上發(fā)生，而本例患者表現(xiàn)為軀干部位斑狀性硬斑病基礎(chǔ)上發(fā)生大皰，相對少見。

BM 主要應(yīng)與硬化性苔蘚、大皰性扁平苔蘚、接觸刺激引起的水皰等相鑒別。BM 病史特點(diǎn)為先出現(xiàn)的硬化斑上發(fā)生水皰，且無特殊接觸刺激病史，組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮角化過度，表皮下大皰形成，真皮淋巴管可見擴(kuò)張、塌陷或狹窄，真皮細(xì)胞可出現(xiàn)玻璃樣變性。也有報道BM 組織病理表現(xiàn)為表皮下大皰內(nèi)積血[5]，還可表現(xiàn)為真皮乳頭狀水腫和局灶性表皮松解[6]。根據(jù)特征性的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)表現(xiàn)，可以將其鑒別開來。

BM 基于硬斑病發(fā)生，硬斑病可能引起畸形、運(yùn)動受限，極大地?fù)p害患者生活質(zhì)量，所以在全面的采集病史、體格檢查評估臨床表現(xiàn)的前提下，制定治療方案[7]。目前BM 治療均參考硬斑病進(jìn)行，常用的外用藥物有糖皮質(zhì)激素、積雪苷軟膏、0.1%他克莫司軟膏[8]。紫外光治療也是常用療法之一，適用于病變限于真表皮的皮損治療，可以有效地消除水皰，軟化斑塊，減少刺激癥狀。皮損泛發(fā)、面積較大的中重度BM 患者，應(yīng)系統(tǒng)治療。甲氨蝶呤是治療硬斑病的常用藥物，也是國外常用于治療BM 的藥物[9]，但因其起效較慢，常聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療[6]。糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射也可用于緩解硬化皮損。此外，常用的系統(tǒng)治療藥物還有維A 酸類、抗瘧藥、秋水仙堿、雷公藤多苷等。也有用嗎替麥考酚酯成功控制病情進(jìn)展快速BM 的病例報道[10]。

圖2 大皰性硬斑病患者左側(cè)季肋部皮損組織病理（HE染色）