楊 柳 馮綺玲 李永潔 陳婉媚 吳麗萍 何美玲 戚以勤 謝 文

住院患者中糖尿病患者的比例日益增長，且主要分布于非內(nèi)泌科室[1]。院內(nèi)血糖管理于2012年年底在國內(nèi)開展[2]，更好地滿足了院內(nèi)各個科室的患者血糖控制的需求。目前信息化管理和團隊化管理是院內(nèi)血糖管理的主要模式[3]，且多會涉及到胰島素泵的使用。有研究[1]表明，在此過程中非內(nèi)分泌科室糖尿病患者可能出現(xiàn)血糖控制效果不佳的現(xiàn)象。胰島素泵本身在使用過程中就有致高、低血糖的風(fēng)險[4]。若住院期間患者血糖過高，會造成患者感染率上升[5-6]、住院時間延長[7]、經(jīng)濟負擔(dān)增加[8]等不良后果。低血糖的發(fā)生易誘發(fā)心腦血管意外，嚴(yán)重低血糖還會增加患者死亡風(fēng)險[9]。因此基于胰島素泵治療的院內(nèi)血糖管理的效果及風(fēng)險值得被關(guān)注。本研究將調(diào)查廣州市某三甲醫(yī)院實施團隊結(jié)合信息化模式的院內(nèi)血糖管理以來，血糖管理的效果及發(fā)生高、低血糖的風(fēng)險，并且比較非內(nèi)分泌科與內(nèi)分泌科血糖管理的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究納入2017年7月-2019年2月286例院內(nèi)實施胰島素泵治療的糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO(1999年)的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)使用胰島素泵>3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：胰島素泵治療期間轉(zhuǎn)換科室。

1.2 研究方法

通過查閱病歷檔案，收集患者的一般個人資料、患者疾病情況和使用胰島素泵期間餐前、餐后血糖的監(jiān)測數(shù)據(jù)。綜合參考《中國住院患者血糖管理專家共識》[10]、相關(guān)文獻[11-12]及專家意見，按患者一般個人情況與疾病情況設(shè)立個體化的血糖控制目標(biāo)，即嚴(yán)格、一般、寬松3個層級，血糖控制具體要求見表1。通過餐前、餐后2 h血糖(2 hour postprandial blood glucose，2h PBG)達標(biāo)率及高血糖(≥16.7 mmol/L)、低血糖(≤3.9 mmol/L)、嚴(yán)重低血糖(<3.0 mmol/L)發(fā)生密度等指標(biāo)反映院內(nèi)胰島素泵血糖管理的效果及風(fēng)險。血糖密度表示高血糖、低血糖或嚴(yán)重低血糖的次數(shù)占所有測血糖次數(shù)的比例。

表1 個體化血糖控制目標(biāo) (mmol/L)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胰島素泵治療的患者資料

本研究共納入胰島素泵治療的患者286例，男性146例，女性140例，平均年齡(62.26±11.95)歲，糖尿病病程半個月至30年，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平(9.80±2.99)%，血糖控制達標(biāo)患者24例(8.4%)。胰島素泵治療天數(shù)4～40 d，血糖控制目標(biāo)為一般、寬松、嚴(yán)格的患者分別為190例(66.4%)、85例(29.7%)、11例(3.9%)。其中非內(nèi)分泌科157例，內(nèi)分泌科129例，86例(54.78%)非內(nèi)分泌科患者處于擇期手術(shù)的圍手術(shù)期。內(nèi)分泌科與非內(nèi)分泌科的患者在性別、年齡、平均病程、HbA1c水平、不同血糖控制目標(biāo)的患者比例上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 患者生化指標(biāo)檢測情況

非內(nèi)分泌科患者2 hPBG、HbA1c檢測率均明顯低于內(nèi)分泌科。見表2。

表2 內(nèi)分泌科與非內(nèi)分泌科胰島素泵治療患者的2 hPBG及HbA1c檢測率比較 [例(%)]

2.3 胰島素泵治療的患者血糖管理情況

非內(nèi)分泌科與內(nèi)分泌科血糖達標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，非內(nèi)分泌科不同科室間血糖管理情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3-4。

表3 內(nèi)分泌科與非內(nèi)分泌科胰島素泵治療患者的血糖管理情況 [次(%)]

表4 非內(nèi)分泌科胰島素泵治療患者的血糖管理情況 [次(%)]

3 討論

3.1 胰島素泵治療患者的一般特點

參與院內(nèi)胰島素泵血糖管理的患者以中老年、糖尿病病程在10年內(nèi)的老病號為主，大多數(shù)患者3月內(nèi)的平均血糖水平控制不佳，與類似研究[11-12]相符。內(nèi)分泌科多數(shù)胰島素泵治療患者亦是心腦血管疾病的高危人群，常伴有一個或多個高危因素如高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄虻?； 非內(nèi)分泌科超半數(shù)胰島素泵治療患者處于擇期手術(shù)的圍術(shù)期； 依據(jù)指南[10]標(biāo)準(zhǔn)，該類患者血糖需控制在目標(biāo)層級的一般水平，本研究結(jié)果可見，大部分住院患者的血糖控制目標(biāo)在一般水平。

3.2 非內(nèi)分泌科血糖監(jiān)測不佳

血糖監(jiān)測結(jié)果是胰島素泵治療過程中進行胰島素劑量設(shè)定與調(diào)整的重要依據(jù)，關(guān)系著血糖控制效果。住院患者血糖異常不但影響其基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)，也會增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示，非內(nèi)分泌科胰島素泵治療患者的2hPBG和HbA1c檢測率都較低，與李蓓等[13]的調(diào)查相符。因此，非內(nèi)分泌科應(yīng)增加使用胰島素泵患者血糖指標(biāo)的監(jiān)測率，加強對監(jiān)測的重視程度，以便及早發(fā)現(xiàn)不良的血糖變化趨勢和高、低血糖發(fā)生情況，進而做好預(yù)防和處理。使用胰島素泵患者的血糖監(jiān)測需要做到：用泵初期監(jiān)測空腹、三餐前后及睡前的血糖，直至血糖控制穩(wěn)定后可改為1天監(jiān)測4次；當(dāng)有低血糖癥狀時隨時監(jiān)測血糖；若出現(xiàn)不明原因的空腹高血糖或夜間低血糖時，監(jiān)測夜間血糖；若血糖波動過大或控制十分不佳時需使用動態(tài)血糖監(jiān)測儀[14]。

3.3 不同科室胰島素泵治療的血糖管理情況

本研究結(jié)果顯示，非內(nèi)分泌科血糖控制達標(biāo)率與內(nèi)分泌科無統(tǒng)計學(xué)差異。但腫瘤科患者血糖達標(biāo)率明顯低于其他科室，這可能與化療藥物致患者惡心嘔吐、機體胰腺損害、糖代謝紊亂等有關(guān)。因此腫瘤科護士應(yīng)更密切監(jiān)測患者血糖變化，確保營養(yǎng)素的供應(yīng)，盡可能保護患者胰腺功能，還要關(guān)注患者有無使用激素類藥物及劑量變化的時間[15]，在內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下靈活調(diào)整胰島素劑量。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)科的高血糖密度顯著高于其他科室。有研究[16]表明，2型糖尿病患者88%的血糖顯著升高情況是發(fā)生在餐后時段。2hPBG升高亦是患者HbA1c升高的主要原因之一，其發(fā)生與多種內(nèi)科疾病如心腦血管疾病、糖尿病微血管并發(fā)癥、認(rèn)知障礙等有關(guān)[17]。故內(nèi)科還要特別重視控制帶泵患者的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，做到規(guī)律監(jiān)測并及時反饋高血糖值，遵醫(yī)囑正確追加胰島素劑量并跟蹤降糖效果。

非內(nèi)分泌科胰島素泵治療患者中，低血糖、嚴(yán)重低血糖密度較高。其中外科的低血糖密度明顯高于其他科室，可能與外科圍術(shù)期患者比例高有關(guān)。研究[12]發(fā)現(xiàn)，在圍術(shù)期采用胰島素泵治療的患者中低血糖發(fā)生率可達26%，禁食、流食、半流食或胃腸外營養(yǎng)等特殊的飲食要求、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢或因疼痛而發(fā)生胃納差等原因均可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。反復(fù)低血糖可增加并發(fā)癥風(fēng)險及醫(yī)療費用，降低患者的生活質(zhì)量[17]，因此低血糖的預(yù)防至關(guān)重要。在醫(yī)務(wù)人員方面，首先需要對非內(nèi)分泌科醫(yī)護人員進行胰島素泵相關(guān)知識、技能培訓(xùn)，使其掌握特殊情況(如胰島素泵劑量誤輸注)和低血糖事件的識別處理能力，提高風(fēng)險意識；要做到充分評估用泵患者的飲食、胃納差狀態(tài)，參考患者飲食量調(diào)整胰島素用量，外科醫(yī)護人員還有必要接受圍術(shù)期患者飲食結(jié)構(gòu)變化相關(guān)的血糖管理培訓(xùn)；規(guī)律監(jiān)測患者血糖，對血糖變化趨勢要有警覺性和預(yù)見性，及時發(fā)現(xiàn)異常血糖。在患者方面，教育其正確認(rèn)識低血糖的危害性和識別低血糖癥狀，常備易升糖的食物(如蘇打餅干、方糖塊和蜂蜜等)，低血糖癥狀出現(xiàn)時及時進食以預(yù)防嚴(yán)重低血糖的發(fā)生并向醫(yī)護人員求助[18]。