楊露寧 黃曉芬 左 杰

重型顱腦損傷患者由于長期臥床、全身性感染、脫水治療及中心靜脈置管等操作，導(dǎo)致患者血流減慢、血液黏稠度較高，是深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)發(fā)生的高危人群[1]。臨床上重型顱腦損傷患者DVT發(fā)生率為3%～6%，一旦DVT發(fā)生不僅會(huì)引起肺栓塞，而且會(huì)危及患者生命[2]。采取有效的檢測手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，并采取有效的預(yù)防措施將有助于預(yù)防DVT發(fā)生。血栓彈力圖能全面、動(dòng)態(tài)、持續(xù)反映血栓形成全過程，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓[3]。OEC管理模式(overall every control and clear)即全方位對患者實(shí)施監(jiān)測，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，提出整改措施，從而有效預(yù)防相關(guān)不良事件發(fā)生[4]。研究[5]認(rèn)為，OEC管理模式可以提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量及患者護(hù)理滿意度，從而確保患者護(hù)理有效性及安全性。因此，本文將探討血栓彈力圖聯(lián)合OEC管理模式在預(yù)防重型顱腦損傷患者術(shù)后深靜脈血栓中的應(yīng)用效果，旨在提供護(hù)理指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1-12月筆者所在醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)頭部CT、MRI確診為重型顱腦損傷；(2)合并意識障礙；(3)存在明顯的呼吸、體溫、脈搏或血壓改變；(4)患者家屬均知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺功能不全；(2)合并凝血功能不全、既往有血液疾?。?3)近期使用過影響纖溶或血液凝固的藥物。根據(jù)患者入院時(shí)間將其分為對照組(2018年1-6月)及觀察組(2018年7-12月)各40例。觀察組：男 20例，女20例；年齡20～72歲，平均年齡(58.2±3.8)歲；腦外傷類型為腦挫裂傷 10例，硬膜下血腫 11例，硬膜外血腫 11例，頭皮挫裂傷 8例；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?24例，摔傷 10例，高空墜落6例。對照組：男22例，女 18例；年齡20～75歲，平均(57.9±3.4)歲；腦外傷類型為腦挫裂傷 12例，硬膜下血腫 10例，硬膜外血腫 10例，頭皮挫裂傷 8例；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?21例，摔傷 10例，高空墜落9例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受開顱行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)前行頭部CT診斷，確定顱內(nèi)血腫情況，入手術(shù)室后監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度，維持中心靜脈壓在6～10 cmH2O (1 kPa=10 cmH2O)，維持平均動(dòng)脈壓在80～130 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。2組均采用血栓彈力圖(TEG)檢測儀進(jìn)行血栓監(jiān)測，檢測參數(shù)包括血液凝固時(shí)間(正常值為1～3 min)，凝固角(正常值為53～72°，上升為高凝)，反應(yīng)時(shí)間(正常值5～10 min，縮短為高凝)。對照組在TEG基礎(chǔ)上對患者行血栓常規(guī)管理，即TEG檢測患者為高凝狀態(tài)時(shí)，遵醫(yī)囑給予患者肝素鈉抗凝治療，同時(shí)指導(dǎo)患者清淡飲食及多喝水。觀察組在上述基礎(chǔ)上結(jié)合OEC管理模式進(jìn)行管理，具體措施如下。(1)設(shè)立目標(biāo)，建立監(jiān)管系統(tǒng)。設(shè)立護(hù)士長-責(zé)任護(hù)士組成的小組，設(shè)定目標(biāo)為“預(yù)防顱腦損傷患者術(shù)后DVT形成，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”。(2)設(shè)定清查方案。包括建立治療檔案，確定顱腦損傷術(shù)后高危人群，將年齡在60歲以上、既往有血栓史、糖尿病、心血管慢性疾病史、下肢靜脈曲張及TEG動(dòng)態(tài)監(jiān)測為高凝等的患者列為高危人群，對高危人群進(jìn)行特別關(guān)注，詳細(xì)將高危人群情況記錄在病歷上。(3)根據(jù)患者病情確定個(gè)體化實(shí)施方案。責(zé)任護(hù)士為高危人群制定個(gè)體化干預(yù)措施，每日對患者病情進(jìn)行評估，并做好記錄。同時(shí)評價(jià)患者及其家屬對DVT知識掌握情況，DVT危害性及是否積極配合護(hù)理。(4)定期評價(jià)個(gè)體化方案并改進(jìn)。每周定期會(huì)議上對DVT個(gè)體化方案進(jìn)行評分，對無法實(shí)施及實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。(5)查找原因并改進(jìn)。對住院期間發(fā)生DVT的患者查找相應(yīng)原因并進(jìn)行分析，最終找出解決方案，避免相關(guān)問題再次發(fā)生，并查閱問題及總結(jié)既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(6)建立激勵(lì)機(jī)制。采用問卷調(diào)查的形式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)指標(biāo)包括責(zé)任護(hù)士是否對患者及其家屬講解DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給患者及其家屬指導(dǎo)，定期對物品及環(huán)境進(jìn)行檢查，密切監(jiān)測患者血液凝固指標(biāo)變化。對措施落實(shí)較好的護(hù)理人員進(jìn)行表揚(yáng)，對于未能及時(shí)糾正的患者給出相應(yīng)解決措施。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血液凝固指標(biāo)：記錄2組術(shù)后第1 天、術(shù)后第5天血漿D-二聚體(D-D)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)，D-D水平采用免疫比濁法測定，PT、TT、FIB等指標(biāo)采用日本Sysmex全自動(dòng)凝血儀測定。(2)DVT：術(shù)后第5天采用彩色多普勒超聲診斷，靜脈腔內(nèi)無血流信號，且出現(xiàn)強(qiáng)弱不等實(shí)性回聲則診斷為DVT。(3)投訴率：由護(hù)士長收集患者住院期間投訴情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，投訴率=投訴例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)滿意率：出院前，采用自擬的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)，問卷共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級評分，總評分90分以上為滿意，滿意率(%)=滿意患者例數(shù)/總例數(shù)×100%，問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.896，提示具有良好信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血液凝固指標(biāo)比較

術(shù)后1 d，2組血漿D-D、PT、TT、FIB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后5 d，觀察組血漿D-D、PT、TT、FIB均較對照組明顯改善。見表1。

表1 2組血液凝固指標(biāo)比較

2.2 2組DVT發(fā)生率、患者投訴率及滿意率比較

觀察組血栓發(fā)生率、患者投訴率均低于對照組，而患者滿意率高于對照組。見表2。

表2 2組DVT發(fā)生率、患者投訴率及滿意率比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷手術(shù)患者由于手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后昏迷、肢體偏癱、活動(dòng)時(shí)間少、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜及大量激素類藥物，導(dǎo)致患者血液凝固，容易發(fā)生DVT[6]。研究[7]指出，圍手術(shù)期間密切監(jiān)測重型顱腦損傷患者凝血功能，將有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT高危人群并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，從而降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TEG是在低切變率條件下通過檢測全血樣本在血液凝固過程中的黏彈性變化，從而動(dòng)態(tài)觀察并精確記錄血栓形成的全過程，是目前判斷血液是否處于高凝狀態(tài)的最敏感檢測手段[8]。TEG可監(jiān)測血液從血小板聚集、血凝塊強(qiáng)化、纖維蛋白交叉連接最后到血凝塊溶解整個(gè)血凝過程[9]。采用TEG監(jiān)測重型顱腦損傷患者整個(gè)血液凝固過程將有助于臨床制定有效的干預(yù)措施預(yù)防DVT發(fā)生。

OEC管理模式是通過發(fā)生的問題進(jìn)行分析，并尋求原因，及時(shí)采取有效的措施，避免問題堆積，從而確保短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并不斷改進(jìn)護(hù)理措施，預(yù)防不良事件發(fā)生[10]。本研究在應(yīng)用TEG監(jiān)測重型顱腦損傷患者深靜脈血栓發(fā)生的過程中采用OEC管理模式對患者實(shí)施管理，通過對重型顱腦損傷患者實(shí)施OEC管理模式將有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT高危人群，從而有效提高患者及其家屬對DVT相關(guān)知識的了解，并有利于護(hù)理人員制定有效的干預(yù)策略，從而提高DVT干預(yù)效果，預(yù)防DVT發(fā)生。本文在應(yīng)用TEG監(jiān)測重型顱腦損傷患者血液凝固指標(biāo)的基礎(chǔ)上應(yīng)用OEC管理模式對患者實(shí)施管理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后血漿D-D、PT、TT、FIB均較對照組明顯改善，且觀察組患者DVT發(fā)生率明顯低于對照組，通過采用TEG監(jiān)測患者血液凝固指標(biāo)選出高危人群，并由OEC管理模式護(hù)士為高風(fēng)險(xiǎn)人群建立風(fēng)險(xiǎn)管理檔案，在護(hù)理過程中對該類患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，從而有效改善患者血液凝固指標(biāo)，預(yù)防DVT發(fā)生[11-12]。本研究中觀察組患者投訴率低于對照組，而患者滿意率高于對照組，考慮可能由于OEC管理模式對患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而不斷優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，提高了患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而減少護(hù)患糾紛，提高患者滿意率[13]。

綜上所述，血栓彈力圖聯(lián)合OEC管理模式能有效改善重型顱腦損傷患者術(shù)后血液黏稠度，能有效預(yù)防血栓形成，縮短患者治療時(shí)間，提高患者治療滿意率。