林鳳媚 林樹蓮 李海燕 林欣婷

產(chǎn)后抑郁(postpartum depression，PPD)是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見心理健康問題，屬持久性、情感性精神障礙[1]，初始癥狀不典型，持續(xù)時間長，不僅對婦女自身健康造成不良影響，還會直接影響新生兒健康成長與家庭關(guān)系[2]。因診斷標(biāo)準(zhǔn)、人群差異、研究方法等不同，PPD發(fā)病率差異明顯，我國婦女PPD發(fā)生率為1.1%～52.1%，平均14.7%[3]，且有逐年升高的發(fā)展趨勢。有效地護(hù)理手段能夠減輕甚至幫助產(chǎn)婦走出產(chǎn)后抑郁狀態(tài)。聚焦護(hù)理模式是一種新型臨床干預(yù)模式，最初應(yīng)用于心理咨詢、治療方法，以積極心理學(xué)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)以人為中心，幫助個體提高適應(yīng)能力并促進(jìn)心理康復(fù)，充分利用個體自身資源并激發(fā)其潛能，從而改善患者不良情緒及生產(chǎn)結(jié)局。為改善初產(chǎn)婦分娩后抑郁狀態(tài)，筆者所在醫(yī)院研究了聚焦式護(hù)理對初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁狀態(tài)的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2019年5月于產(chǎn)科分娩，且確診為產(chǎn)后抑郁的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于我院建檔定期孕檢,選擇順產(chǎn)、未行陰道側(cè)切的妊娠婦女；(2)年齡18～41歲，足月分娩的初產(chǎn)婦；(3)無妊娠合并癥、分娩并發(fā)癥及嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥等；(4)既往無抑郁、精神疾病史；(5)產(chǎn)后42 d左右到產(chǎn)科門診復(fù)診時確診為產(chǎn)后抑郁；(6)知曉本次研究內(nèi)容、過程，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因文化程度、意識障礙等無法理解、完成問卷；(2)妊娠期接受其他機(jī)構(gòu)提供相關(guān)護(hù)理服務(wù)，如“月嫂”；(3)產(chǎn)后身體虛弱，無法配合研究程序及完成調(diào)查；(4)近1月內(nèi)遭受家庭變故或其他對精神心理狀態(tài)影響事件。將200例PPD患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各100例。對照組：年齡18～41歲，平均年齡(28.34±4.17)歲；初中及以下學(xué)歷18例，高中及大專42例，大學(xué)及以上40例。觀察組：年齡18～40歲，平均年齡(28.73±4.24)歲；初中及以下學(xué)歷20例，高中及大專39例，大學(xué)及以上41例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組在產(chǎn)科門診復(fù)診時給予常規(guī)護(hù)理，包括一般癥狀護(hù)理、作息指導(dǎo)、飲食調(diào)護(hù)、健康宣教及心理疏導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組

觀察組給予聚焦式護(hù)理。(1)組建護(hù)理小組。護(hù)士長擔(dān)任組長，小組成員由5名年資≥3年的護(hù)士組成。(2)小組培訓(xùn)。小組成員均接受系統(tǒng)聚焦式護(hù)理相關(guān)內(nèi)容如理論、倫理學(xué)、心理學(xué)、護(hù)理技巧、溝通技巧、量表等相關(guān)知識培訓(xùn)，熟悉護(hù)理方案開展步驟、程序、方法，并能夠自主獨(dú)立開展。(3)實施聚焦式護(hù)理。①問題描述。產(chǎn)婦確診抑郁陽性后，護(hù)士與其進(jìn)行一對一交流，交流過程確保私密性，注意溝通技巧，在拉近彼此距離的基礎(chǔ)上了解產(chǎn)婦當(dāng)前生理、心理問題，了解產(chǎn)婦當(dāng)前自我解決抑郁的方式。與產(chǎn)婦家屬進(jìn)行溝通，側(cè)面評價產(chǎn)婦當(dāng)前面臨的家庭、社會支持等方面問題。對產(chǎn)婦當(dāng)前綜合情況了解后與產(chǎn)婦進(jìn)行再次溝通，引導(dǎo)其分析當(dāng)前解決問題方式的效果，對正確積極的方式給予肯定，并挖掘出產(chǎn)婦解決問題的潛力與資源，對于錯誤消極方式給予及時糾正。②建構(gòu)目標(biāo)。在與產(chǎn)婦溝通的過程中，引導(dǎo)產(chǎn)婦想象積極生活狀態(tài)，如和睦家庭、初為人母喜悅之情等。鼓勵其充分表達(dá)內(nèi)心想法，根據(jù)當(dāng)前產(chǎn)婦抑郁情況制定合理目標(biāo)，將目標(biāo)具體化、細(xì)致化，采用漸進(jìn)式方法，逐步打開抑郁狀態(tài)僵局。③探查例外。在目標(biāo)建構(gòu)后，探查產(chǎn)婦在落實中是否發(fā)生特殊問題或障礙，是否得到有效解決。如產(chǎn)婦通過自身資源與潛力解決后，引導(dǎo)產(chǎn)婦認(rèn)識到通過自身努力能夠獲得改善；如產(chǎn)婦未通過障礙，則幫助產(chǎn)婦分析障礙原因，引導(dǎo)產(chǎn)婦勇于邁出步伐，情況允許下，可陪同產(chǎn)婦共同解決障礙，如產(chǎn)婦情緒低落，不愿與家屬交流，護(hù)理人員指導(dǎo)家屬下載產(chǎn)婦感興趣的視頻，陪同觀看，觀看過程中引導(dǎo)產(chǎn)婦對視頻進(jìn)行評述，逐漸打開抑郁狀態(tài)。通過不斷的探查例外，幫助產(chǎn)婦自己尋找并形成自我解決此類問題的方法或途徑。④正面反饋。通過上述的措施，引導(dǎo)產(chǎn)婦對自身潛力、資源充分的挖掘，對產(chǎn)婦給予積極肯定的評價，表揚(yáng)其當(dāng)前所取得的成績，增強(qiáng)其完成建構(gòu)目標(biāo)的信心，進(jìn)一步改善抑郁狀態(tài)。⑤評價進(jìn)步。產(chǎn)婦抑郁狀態(tài)得到改善后，讓產(chǎn)婦對當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行自我總結(jié)，對前期狀態(tài)進(jìn)行回顧性分析。綜合前期經(jīng)歷結(jié)合當(dāng)前情況制定下一步目標(biāo)，并引導(dǎo)其承諾自我完成目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)。產(chǎn)婦產(chǎn)后復(fù)診時開展聚焦式護(hù)理，1次/周，45 min/次，連續(xù)1個月，之后2個月采用電話隨訪的方式給予評價管理，主要內(nèi)容為抑郁狀態(tài)評估、引導(dǎo)應(yīng)對、反饋與評價等，2次/月，每次30 min。

1.3 評價指標(biāo)

分別于確診當(dāng)日(護(hù)理前)及護(hù)理3個月后(護(hù)理后)于產(chǎn)科門診現(xiàn)場采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postpartum depression scale，EPDS)評分、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評分、社會再適應(yīng)量表(social readjustment rating scale，SRRS)評分及生活定向檢驗修訂版(revised life orientation test，LOT-R)對患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查人員由筆者所在醫(yī)院數(shù)據(jù)處理中心人員及產(chǎn)科醫(yī)生(非小組成員)組成，調(diào)查方式為問卷填寫，所有調(diào)查人員均經(jīng)過相關(guān)量表的專門培訓(xùn)，制定了問卷調(diào)查注意事項手冊，采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語，確保本次研究調(diào)查質(zhì)量。(1)EPDS[4]為1987年英國Cox等創(chuàng)制，共10個條目，每個條目采用4級評分法進(jìn)行評分，0為從未，1為偶爾，2為經(jīng)常，3為總是?？偡?～30分。根據(jù)量表使用推薦將9分作為界值。(2)SDS[5]系Zung于1965年編制，共20個條目，每個條目采用4級評分法(1～4)，所得總分乘以1.25取數(shù)值整數(shù)部分為最終得分，<50分為正常，50～59分為輕度， 60～69分為中度，≥70分為重度。(3)PSQI[6]為美國匹茲堡大學(xué)Buysse博士等于1989年編制，主要用于評價睡眠障礙、精神障礙患者睡眠質(zhì)量，也用于產(chǎn)后抑郁相關(guān)研究[7]。該量表包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度,每個維度按0～3分計分,總分0～21分, 得分0～5分為睡眠質(zhì)量很好,6～10分為睡眠質(zhì)量還行,11～15分為睡眠質(zhì)量一般,16～21分為睡眠質(zhì)量很差。(4)SRRS[8]由Holmes等于1967年編制，主要用于反應(yīng)患者心理應(yīng)激強(qiáng)度，該量表涉及43個最近發(fā)生的有影響生活事件，分別對應(yīng)不同壓力指數(shù)，<150分為正常， 150～199分為輕微健康風(fēng)險，200～299分為中度健康風(fēng)險，≥300分為重度健康風(fēng)險。(5)LOT-R量表[9]主要用于檢測患者樂觀人格取向，共6個條目，每個條目采用5級評分法進(jìn)行評分，0為非常不同意，4為非常同意，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越高代表患者情緒狀態(tài)越樂觀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組EPDS評分比較(表1)

表1 2組EPDS評分比較分)

2.2 2組SDS、PSQI評分比較(表2)

表2 2組SDS、PSQI評分比較分)

2.3 2組SRRS、LOT-R評分比較(表3)

表3 2組SRRS、LOT-R評分比較分)

3 討論

PPD主要表現(xiàn)為抑郁、沮喪、哭泣、悲傷、激動、煩躁、應(yīng)付能力下降，重者可出現(xiàn)幻覺甚至自殺等一系列癥狀，多發(fā)于分娩后2～6周，其中4～6周癥狀最為突出，分娩后6個月開始逐漸緩解[10]，但張欣等[11]對PPD婦女進(jìn)行追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁可持續(xù)3年及以上，研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后3個月時仍有1/4曾為PPD的婦女處于抑郁狀態(tài)。目前我國PPD的就診率與診出率還非常低，一方面原因為PPD女性未得到家人、社會應(yīng)有的重視，另一方面為患者自身并未將產(chǎn)后情緒差、波動大等癥狀與PPD聯(lián)系起來，導(dǎo)致PPD患者未能得到及時專業(yè)支持與適當(dāng)治療，進(jìn)展為嚴(yán)重的心理學(xué)疾病[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組護(hù)理前均存在不同程度睡眠、心理應(yīng)激與悲觀人格問題，這與初產(chǎn)婦因缺少妊娠分娩經(jīng)歷相關(guān)。初產(chǎn)婦無法從容面對妊娠、分娩過程，往往存在較多心理健康問題，更易發(fā)生PPD[12]。聚焦式護(hù)理源于聚焦解決模式，于20世紀(jì)70年代末提出，是針對心理健康問題進(jìn)行干預(yù)的一種模式，該模式初始用于心理咨詢及治療，隨后逐漸應(yīng)用于其他臨床科室， 相對于其他問題解決模式， 聚焦式護(hù)理是以

積極心理學(xué)為基礎(chǔ)，以人為中心，充分尊重個體、相信個體，最大限度激發(fā)、挖掘個體自身資源與潛能，從而達(dá)到改善或解決問題的目的[13]。本研究顯示，干預(yù)后觀察組EPDS、SDS、PSQI評分低于對照組，提示聚焦式護(hù)理能有效改善PPD患者抑郁情況及睡眠質(zhì)量。我國學(xué)者徐甜甜等[14]研究認(rèn)為，產(chǎn)后不良情緒多與睡眠障礙相關(guān)，改善孕晚期睡眠質(zhì)量有助于降低初產(chǎn)婦PPD發(fā)生率。Cuijpers[15]研究認(rèn)為改善睡眠障礙有助于改善精神障礙從而預(yù)防抑郁癥的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組SRRS評分低于對照組，提示聚焦式護(hù)理能夠改善患者心理應(yīng)激水平，降低生活事件對情緒的影響。Sockol等[16]研究發(fā)現(xiàn)生活中重大事件刺激如親人離世、婚姻破裂等為PPD的危險因素；林進(jìn)瓊等[17]發(fā)現(xiàn)應(yīng)激事件能夠?qū)Ξa(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌功能產(chǎn)生疊加影響，從而導(dǎo)致PPD發(fā)生；章寶丹等[18]發(fā)現(xiàn)領(lǐng)悟社會支持能夠有效降低初產(chǎn)婦PPD發(fā)生率。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理前2組LOT-R評分均處于中等水平，提示PPD患者心理韌性水平較低，護(hù)理后觀察組LOT-R評分高于對照組，提示聚焦式護(hù)理能夠改善患者心理韌性水平。初產(chǎn)婦產(chǎn)后心理韌性是一個動態(tài)變化過程，患者在受到疾病或事件刺激后會陷入不良情緒困擾中，PPD危險因素的不斷刺激導(dǎo)致患者心理韌性水平不斷受到挑戰(zhàn)[19]。聚焦式護(hù)理通過不斷挖掘患者自身資源與潛力，讓患者在護(hù)理過程中通過自身心理韌性調(diào)節(jié)來提升、增強(qiáng)心理韌性水平，從而改善抑郁狀態(tài)。

聚焦式護(hù)理模式開展過程中，護(hù)理的中心并非病癥護(hù)理，而是行動的激發(fā)，讓患者參與護(hù)理程序，將被動接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動康復(fù)，才能有效激發(fā)患者自身資源與潛能，達(dá)到護(hù)理效果。本次研究因研究時間較短，未對患者抑郁狀態(tài)進(jìn)行隨訪，探究聚焦式護(hù)理是否有助于維持PPD患者非抑郁狀態(tài)，后期可針對此方面進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步完善本次研究成果。

綜上所述，聚焦式護(hù)理在初產(chǎn)婦分娩后抑郁患者中應(yīng)用能夠減輕患者抑郁負(fù)性情緒，改善患者抑郁狀態(tài)，值得臨床應(yīng)用與推廣。