林雁博 楊為民

（廣東省汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院外科 汕頭515000）

肛瘺是肛門直腸周圍膿腫等所致，主要侵犯肛管，可分為內(nèi)口、外口、瘺管三部分。 外口和內(nèi)口分別位于肛周區(qū)、近齒線部分，一般無(wú)法自愈[1]，常需予以手術(shù)治療，以充分引流、破壞內(nèi)口、清除壞死組織、切除瘺管等，保證創(chuàng)面自基底向上愈合[2]。 傳統(tǒng)切開結(jié)合掛線的手術(shù)方式可在處理病灶的同時(shí)利用結(jié)扎線對(duì)管道進(jìn)行機(jī)械性切開，降低斷端炎癥粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 但術(shù)中肛門括約肌切開或者勒開，將對(duì)肛門功能造成一定程度的破壞，進(jìn)而增加術(shù)后疼痛不適，且不利于肛門功能恢復(fù)[3]。 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）是經(jīng)解剖間隙作為手術(shù)入路，可降低對(duì)內(nèi)外括約肌的損傷，其用于肛瘺患者治療的效果值得研究。 基于此，本研究探討了LIFT 治療對(duì)經(jīng)括約肌肛瘺術(shù)后患者疼痛、肛門功能的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2017 年4 月～2019 年4 月收治的81 例經(jīng)括約肌肛瘺患者隨機(jī)分為對(duì)照組40例和觀察組41 例。 其中對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡20～45 歲，平均（41.20±6.25）歲；病程1～3 年，平均（2.01±0.26）年；瘺管位置：側(cè)后方11 例，后側(cè)20 例，前側(cè)9 例。 觀察組男21 例，女20 例；年齡21～48 歲，平均（40.96±6.35）歲；病程1～3 年，平均（2.03±0.22）年；瘺管位置：側(cè)后方10 例，后側(cè)23例，前側(cè)8 例。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合經(jīng)括約肌肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)、直腸指檢等確診[4]；（2）符合手術(shù)適應(yīng)證；（3）為初次診斷；（4）患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴急性膿腫形成；（2）伴其他肛周疾??；（3）合并直腸息肉、腫瘤等；（4）處于妊娠期或哺乳期。

1.2 治療方法 兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查和準(zhǔn)備，明確瘺管位置和走行，然后進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師操作。對(duì)照組予以切開掛線法治療：探針經(jīng)外口向內(nèi)口進(jìn)入后穿出，切開皮膚，將外口瘢痕組織以及周圍壞死的瘺管組織一一切除， 然后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修剪，呈現(xiàn)“V”形；將絲線與橡皮筋系于探針下方， 橡皮筋另一端用血管鉗夾住拉緊后用絲線結(jié)扎并固定在肛周；再次確認(rèn)無(wú)分支瘺管后切除，用凡士林紗布填塞創(chuàng)面，包扎固定。術(shù)后根據(jù)具體情況收緊縫線直至瘺管組織完全脫落。 觀察組予以LIFT 術(shù)治療：在括約肌間溝瘺管處行切口（弧形狀），向下分離組織，暴露瘺管，瘺管前壁打開的同時(shí)緩慢退出帶線探針，在括約肌間溝處將絲線引出；經(jīng)瘺管切斷內(nèi)括約肌下緣處瘺管，并縫合斷端；沿肛瘺外口邊緣行切口（環(huán)形），分離管壁及其周圍組織，剝離瘺管組織至括約肌間溝處，保留瘺管周圍正常組織，從外口牽出已經(jīng)剝離的瘺管組織； 對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗后將括約肌間溝切口縫合，外口用油紗填塞，術(shù)畢。 術(shù)后均觀察3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)前后肛門功能、并發(fā)癥發(fā)生情況，及術(shù)后復(fù)發(fā)率。（1）臨床相關(guān)指標(biāo)，記錄術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積，術(shù)后24 h視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS 評(píng)分，總分10 分，分高疼痛重）及創(chuàng)面愈合時(shí)間；（2）肛門功能，手術(shù)前后采用盆底肌電圖儀（型號(hào)RAYEE-A）對(duì)收縮時(shí)內(nèi)、外括約肌動(dòng)作電位（MUP）平均時(shí)限進(jìn)行測(cè)定；采用多功能胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)（型號(hào)XDJ-S8）對(duì)肛管靜息壓、最大收縮壓進(jìn)行測(cè)定；（3）并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率，記錄術(shù)后感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析。 計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組術(shù)中創(chuàng)面面積較對(duì)照組小，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短， 術(shù)后24 h VAS 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

術(shù)中出血量（ml）觀察組對(duì)照組組別 n 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）術(shù)后24 h VAS評(píng)分（分）創(chuàng)面面積（cm2）41 40 1.95±0.23 2.36±0.36 t P 22.01±3.21 31.36±1.35 17.160＜0.001 6.091＜0.001 3.23±0.36 4.26±0.58 9.575＜0.001 33.21±4.63 39.68±6.74 5.024＜0.001

2.2 兩組肛門功能對(duì)比 觀察組術(shù)后內(nèi)、外括約肌MUP 平均時(shí)限較對(duì)照組長(zhǎng)，肛管靜息壓和最大收縮壓較對(duì)照組高（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組肛門功能對(duì)比（±s）

表2 兩組肛門功能對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

肛管壓力（mm Hg）肛管靜息壓 肛管最大收縮壓術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n MUP 平均時(shí)限（ms）外括約肌 內(nèi)括約肌術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后41 40 t P 6.72±1.23 6.73±1.25 0.036 0.971 6.41±1.15*5.23±1.23*4.457＜0.001 7.72±2.03 7.69±2.06 0.066 0.948 7.46±1.59*6.51±1.03*3.199 0.002 47.26±5.23 47.31±5.26 0.043 0.966 45.26±4.95*36.25±3.85*9.157＜0.001 185.23±16.57 184.98±16.61 0.068 0.946 172.26±14.35*161.24±13.73*3.532 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、 術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率均較對(duì)照組低（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

肛瘺因無(wú)法自愈，故臨床多采用手術(shù)治療，將瘺管完全切開，充分引流后對(duì)肛門括約肌進(jìn)行處理，促使創(chuàng)面愈合。 切開掛線法是以往臨床常規(guī)采用的術(shù)式，但其會(huì)對(duì)肛管正常解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，損傷括約肌和肛管，創(chuàng)面相對(duì)較大，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至影響術(shù)后肛門功能的恢復(fù)[5]。 為此，探求合理的手術(shù)方式以降低對(duì)肛門解剖結(jié)構(gòu)的破壞，是促進(jìn)術(shù)后肛門快速康復(fù)的關(guān)鍵。

LIFT 是經(jīng)括約肌間溝入路處理和結(jié)扎瘺管，其符合正常解剖生理結(jié)構(gòu)，且在整個(gè)瘺管分離和結(jié)扎的過程中始終和肌纖維平衡，可避免對(duì)括約肌造成損傷，減輕疼痛，有效阻斷感染。 同時(shí)結(jié)扎閉合括約肌間溝瘺管，確保內(nèi)口下方肛腺組織閉合，以最大限度保留肛門功能。

本研究觀察組術(shù)中創(chuàng)面面積較對(duì)照組小，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后24 h VAS 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），說(shuō)明LIFT 可通過減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，緩解疼痛，促進(jìn)快速恢復(fù)。LIFT 利用生理解剖路徑-括約肌間溝作為手術(shù)入路[6]，沿正常生理間隙走行，可避免對(duì)內(nèi)外括約肌造成損傷，創(chuàng)面相對(duì)較小，以減少術(shù)中出血，并可保證創(chuàng)口引流通暢，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合。用時(shí)其未對(duì)括約肌和肛管進(jìn)行牽拉和切除， 最大限度保證了肛管的完整性，以縮短術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間。

肛門功能的恢復(fù)是肛瘺患者術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵， 肛管壓力測(cè)定和盆底肌電圖是評(píng)價(jià)肛門功能的客觀指標(biāo)， 其中隨意肌收縮時(shí)產(chǎn)生的MUP 平均時(shí)限長(zhǎng)短可反映肌肉功能， 其水平高低與肌肉收縮能力呈正相關(guān)。 內(nèi)、外括約肌則是維持肛管壓力，輔助排便的主要肌群[7～10]。 本研究觀察組術(shù)后內(nèi)、外括約肌MUP 平均時(shí)限較對(duì)照組長(zhǎng)， 肛管靜息壓和最大收縮壓較對(duì)照組高（P＜0.05），提示LIFT 可改善肛門功能。 肛門括約肌的完整性是肛門排便功能正常的基礎(chǔ)， 切開掛線法對(duì)肛門括約肌的損傷會(huì)降低肛門自制功能，進(jìn)而對(duì)肛門功能造成一定的影響，且修復(fù)后括約肌斷端纖維化瘢痕增生也會(huì)破壞肛管的完整性，使得肛門功能恢復(fù)不夠理想。 而LIFT 屬于全括約肌保留術(shù)， 在手術(shù)時(shí)內(nèi)口下方肛腺組織處于完全閉合狀態(tài)，可有效維持肛門正常解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)括約肌間溝入路對(duì)瘺管進(jìn)行結(jié)扎和處理， 避免了對(duì)括約肌造成損傷，極大程度地保留了肛門功能，有利于術(shù)后肛門功能恢復(fù)。

本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、 術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低（P＜0.05），說(shuō)明LIFT 治療可降低經(jīng)括約肌肛瘺患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和肛瘺復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)切開掛線需要將部分括約肌等肛門自控肌層進(jìn)行切開， 在手術(shù)過程中難以避免對(duì)肛門周圍組織造成損傷，使術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，增加肛瘺復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 而LIFT 未對(duì)括約肌進(jìn)行切開，是經(jīng)括約肌間溝分離、切斷和結(jié)扎瘺管，可減少對(duì)正常組織的損傷，避免術(shù)后尿潴留發(fā)生。 同時(shí)行內(nèi)外括約肌間切口縫合，能有效阻斷污染物經(jīng)瘺管內(nèi)口進(jìn)入，降低術(shù)后感染率。 另外，其可最大限度確保瘺管完整性剔除，降低肛瘺復(fù)發(fā)率。 綜上所述，采用LIFT 術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺患者，可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，改善術(shù)后疼痛，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。