張紅瑞

（河南省社旗縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 社旗473300）

擴(kuò)張型心肌病為一種原發(fā)性心肌病，其主要病理表現(xiàn)為心室擴(kuò)大、心室收縮能力降低，臨床管理特別困難，若未采取積極有效的治療措施，患者一旦出現(xiàn)進(jìn)行性勞動(dòng)耐力下降、進(jìn)行性乏力、端坐呼吸、勞力性呼吸困難等，可導(dǎo)致失代償性心力衰竭發(fā)生，甚至心源性猝死[1～2]。臨床研究顯示，ACEI 類(lèi)、MRAs 類(lèi)、ARB 類(lèi)藥物在擴(kuò)張型心肌病的治療上均可有效延緩患者疾病進(jìn)展，減輕患者心肌損傷程度，但患者預(yù)后仍不理想[3～4]。 沙庫(kù)巴曲纈沙坦為第一代血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，近年來(lái)臨床應(yīng)用效果顯著。本研究以擴(kuò)張型心肌病患者為研究對(duì)象，旨在探討低劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦在擴(kuò)張型心肌病心力衰竭治療中的短期療效。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2019 年3 月我院收治的68 例擴(kuò)張型心肌病患者臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組各34 例。 對(duì)照組男19 例，女15 例；年齡47～57 歲，平均（50.67±3.22）歲；病程1～6 年，平均（3.24±1.33）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)11 例。觀(guān)察組男22 例，女12例；年齡45～59 歲，平均（50.74±3.36）歲；病程1～6年，平均（3.17±1.25）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)24 例，Ⅲ級(jí)10 例。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%；無(wú)心臟手術(shù)史；臨床資料完整；服藥依從性良好；為首次并發(fā)心力衰竭。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肺功能衰竭或肝腎功能障礙者； 已知對(duì)研究藥物不耐受者；仰臥位收縮壓低于90 mm Hg 者；其他類(lèi)型心肌病者；伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯者；合并惡性腫瘤者；冠脈狹窄明顯者；合并心肌梗死者。

1.3 治療方法 兩組患者均根據(jù)相關(guān)指南給予常規(guī)治療， 包括限制鈉鹽攝入、 給予抗心衰藥物治療（利尿劑、β-受體阻滯劑、擴(kuò)血管藥物等）、指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息等。 對(duì)照組同時(shí)給予鹽酸貝那普利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000292）口服，5 mg/d，1 次/d，服藥期間監(jiān)測(cè)血壓，持續(xù)給藥12 周。 觀(guān)察組同時(shí)給予低劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（注冊(cè)證號(hào)H20170344）口服，起始劑量25 mg/次，2 次/d，每周逐漸增量25 mg，2次/d，持續(xù)給藥12 周。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組治療后心功能指標(biāo)及藥物安全性。 治療前后兩組采用心臟彩超檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心排血量（CO）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室舒張?jiān)缙谂c舒張晚期充盈速度比值（E/A），采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血漿N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)改善情況比較 治療前，兩組患 者 LVEF、CO、LVESd、LVEDd、E/A、NT-proBNP比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）； 治療后， 觀(guān)察組LVEF、CO、E/A 高 于 對(duì) 照 組，LVESd、LVEDd、NT-proBNP 低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)改善情況比較（±s）

表1 兩組心功能指標(biāo)改善情況比較（±s）

LVESd（mm）治療前 治療后對(duì)照組觀(guān)察組組別 n LVEF（%）治療前 治療后CO（L/min）治療前 治療后34 34 t P 34.65±2.17 34.72±2.23 0.131＞0.05 40.15±3.04 46.23±2.68 8.747＜0.05 3.41±1.26 3.38±1.31 0.096＞0.05 5.10±0.91 5.70±0.82 2.856＜0.05 48.47±3.10 48.52±3.06 0.066＞0.05 44.26±2.15 39.77±2.10 8.711＜0.05 NT-proBNP（μg/L）治療前 治療后對(duì)照組觀(guān)察組組別 n LVEDd（mm）治療前 治療后E/A治療前 治療后34 34 t P 60.91±3.27 61.10±3.32 0.237＞0.05 56.97±2.81 50.14±2.10 10.903＜0.05 0.73±0.19 0.74±0.18 0.222＞0.05 1.10±0.10 1.46±0.11 14.120＜0.05 6 410.46±354.37 6 430.12±346.25 0.231＞0.05 2 918.32±182.37 988.48±176.30 44.362＜0.05

2.2 兩組藥物安全性比較 對(duì)照組治療期間出現(xiàn)低血壓2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%（2/34）；觀(guān)察組治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重頭暈1 例、干咳3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%（4/34）。 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病發(fā)病主要與家族遺傳、病毒感染等因素有關(guān)，病理表現(xiàn)為心肌纖維化、管腔狹窄甚至心室擴(kuò)張、室壁變薄、收縮功能障礙[5]。 患者出現(xiàn)心力衰竭后， 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）及交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS 系統(tǒng)）被激活，導(dǎo)致心肌細(xì)胞異常及纖維化、內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)等，促進(jìn)病情持續(xù)進(jìn)展。 臨床治療擴(kuò)張型心肌病多以拮抗RAAS 系統(tǒng)及SNS 系統(tǒng)為主，但臨床治療綜合療效仍相對(duì)欠佳[6～7]。 腦啡肽酶抑制劑可增加利鈉肽水平，拮抗RAAS 系統(tǒng)及SNS 系統(tǒng)，發(fā)揮抗心衰作用。沙庫(kù)巴曲纈沙坦為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，具有沙庫(kù)巴曲和纈沙坦兩個(gè)作用靶點(diǎn)，沙庫(kù)巴曲可代謝成為有活性的腦啡肽酶抑制劑前藥沙庫(kù)巴曲的活性代謝產(chǎn)物（LBQ657）， 能夠抑制腦啡肽酶釋放。 纈沙坦能夠抑制RAAS 系統(tǒng)，其重要作用在于可增加利鈉肽水平，發(fā)揮利尿、排鈉、抑制RAAS 系統(tǒng)及SNS 系統(tǒng)、擴(kuò)張血管、抗心肌肥厚等作用，同時(shí)還可增加血管活性肽類(lèi)，如緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素等，改善心室重構(gòu)[8]。

本研究結(jié)果顯示， 治療后， 觀(guān)察組LVEF、CO、E/A、LVESd、LVEDd、NT-proBNP 均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）， 表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦可顯著減輕心肌細(xì)胞損傷，增強(qiáng)抗心衰效果。 分析其機(jī)制可能為，在肝酶作用下，沙庫(kù)巴曲能夠代謝成為腦啡肽酶抑制劑LBQ657，干擾腦啡肽酶產(chǎn)生， 降低利鈉肽降解， 減少NT-proBNP 產(chǎn)生， 從而抑制醛固酮與腎素的釋放，改善心肌重構(gòu)，使LVEDd、LVEDd 降低，LVEF 升高。綜上所述， 低劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦在擴(kuò)張型心肌病心力衰竭治療中的短期療效顯著，可明顯改善患者心功能。