周 坤

（民航總醫(yī)院胸心外科，北京100025）

肺癌在全球范圍內(nèi)具有較高發(fā)病率及病死率，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占肺癌總數(shù)80%～85%[1-2]。目前臨床主要采用外科手術(shù)治療，其中肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)為肺癌手術(shù)常用術(shù)式，根據(jù)患者情況不同，肺葉切除術(shù)又可分為解剖性肺葉切除術(shù)、亞肺葉切除術(shù)，解剖性肺葉切除術(shù)已得到臨床廣泛應(yīng)用，可有效清除病灶組織，療效顯著，但對(duì)肺組織切除面積較大，不利于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)[3]。國(guó)內(nèi)外研究指出，亞肺葉切除術(shù)治療NSCLC，創(chuàng)傷較小，可保護(hù)殘肺功能。但解剖性肺葉切除術(shù)、亞肺葉切除術(shù)對(duì)NSCLC 患者術(shù)后生存率影響尚存在較大爭(zhēng)議?；诖?，本研究選取我院早期NSCLC 患者78 例，旨在從圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、肺功能改善情況及術(shù)后1 年、3 年生存率等方面探討二者應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院早期NSCLC 患者78 例（2013 年10 月至2016 年9 月），依照治療方案不同分為研究組（n=39）、常規(guī)組（n=39）。常規(guī)組男21 例，女18 例，年齡38～75 歲，平均（56.89±7.43）歲；腫瘤直徑8～17mm，平均（12.45±2.23）mm；病理分型：腺癌20 例、腺癌17 例、大細(xì)胞癌2 例。研究組男20 例，女19 例，年齡35～76 歲，平均（58.40±6.83）歲；腫瘤直徑7～18mm，平均（13.12±2.04）mm；病理分型：腺癌21例、腺癌16 例、大細(xì)胞癌2 例；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。且兩組基線資料（性別、年齡、腫瘤直徑、病理分型）均衡可比（P>0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 檢查顯示肺部結(jié)節(jié)直徑≤2cm；經(jīng)病理檢查確診為早期NSCLC；病理分期為Ⅰ～Ⅱa 期，知情本研究并簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在活動(dòng)性肺結(jié)核、胸膜炎病史者；氣管鏡檢查呈陽(yáng)性者；冰凍病理結(jié)果為陽(yáng)性、淋巴結(jié)活檢提示轉(zhuǎn)移者；胸腔廣泛粘連者；病灶距大血管、心臟、支氣管距離＜10mm 者；合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷；精神障礙性疾?。谎?、免疫系統(tǒng)疾??；術(shù)前接受放療、化療者；合并心功能不全；合并嚴(yán)重感染；合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組均完善術(shù)前檢查，術(shù)中需冰凍病理組織包括肺門、支氣管及縱隔淋巴結(jié)，腫瘤切除后，由病理學(xué)醫(yī)師明確腫瘤大小及有無(wú)侵犯臟層胸膜，淋巴結(jié)冰凍送檢。

1.3.1 肺葉切除組 采用電視輔助胸腔鏡（VATS）下解剖性肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者全麻，雙腔氣管內(nèi)插管健側(cè)單肺通氣，患者取側(cè)臥位。VATS下解剖性肺葉切除術(shù)：采用三孔法進(jìn)行操作，于腋中線第7 或第8 肋間做約2.0cm 觀察孔，腋前線第4 或第5 肋間做約2.0cm 操作孔，聽(tīng)診三角第5 或第6 肋間做約1.5cm 副操作孔，無(wú)需撐開(kāi)肋骨；探查胸腔情況，明確病灶位置，解剖并游離肺靜脈、葉間裂、肺動(dòng)脈以及支氣管；對(duì)于病灶位于肺部外周淺表者，先楔形切除肺葉，快速進(jìn)行冰凍病理檢查，明確為惡性結(jié)節(jié)后，進(jìn)行單項(xiàng)式肺葉切除，若于術(shù)前經(jīng)病理穿刺活檢明確為惡性結(jié)節(jié)者，可直接進(jìn)行肺葉切除；對(duì)肺靜脈、支氣管、較粗肺動(dòng)脈及肺葉間裂發(fā)育不良者進(jìn)行肺內(nèi)型直線切割縫合處理，取出肺葉。縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)：肺葉完整取出后，實(shí)施系統(tǒng)性縱隔及肺門淋巴結(jié)清掃，左側(cè)清掃范圍為4L、5、6、7、8、9、10 組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃范圍為2R、3R、4R、7、8、9、10 組淋巴結(jié)。對(duì)出血部位進(jìn)行電凝止血；術(shù)畢采用生理鹽水沖洗胸腔，明確無(wú)切斷的小氣道漏氣、活動(dòng)出血點(diǎn)后，留置胸腔閉式引流管。

1.3.2 亞肺葉切除組 采用VATS 下解剖性亞肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者全麻，雙腔氣管內(nèi)插管健側(cè)單肺通氣，患者取側(cè)臥位。VATS 下解剖性亞肺葉切除術(shù)：采用三孔法進(jìn)行操作，切口設(shè)計(jì)同肺葉切除組，術(shù)后流程遵循單項(xiàng)式肺葉切除理念；根據(jù)肺段血管、支氣管之間解剖關(guān)系及肺裂發(fā)育情況采用不同順序處理肺段血管、支氣管，對(duì)肺裂發(fā)育良好者，依照肺動(dòng)脈-支氣管-靜脈-段平面-順序進(jìn)行解剖，對(duì)肺裂發(fā)育不良者，依照肺段靜脈-支氣管-動(dòng)脈-段平面順序進(jìn)行解剖，處理肺段平面時(shí)，外周根據(jù)低潮氣量膨肺后肺充氣、萎陷界限判斷，以未膨脹區(qū)域?yàn)槟繕?biāo)切除肺段，采用電凝標(biāo)記邊緣，利用肺內(nèi)型直線切割器切除相應(yīng)肺段，于肺段根部進(jìn)行解剖，后行系統(tǒng)性縱隔及肺門淋巴結(jié)清掃，方法同肺葉切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月肺功能變化情況[最大呼氣流速峰值（PEF）、每分鐘最大通氣量（MVV）、第1s 用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）]。采用肺功能檢測(cè)儀（型號(hào)：MSA99）于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月檢測(cè)患者PEF、MVV、FEV1/FVC 水平。（3）比較兩組并發(fā)癥（肺不張、漏氣、肺部感染）發(fā)生率。（4）術(shù)后隨訪3 年，比較兩組術(shù)后1 年～3 年生存率。以術(shù)后當(dāng)日作為隨訪起點(diǎn)，隨訪起點(diǎn)至腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移為無(wú)病生存期（DFS），隨訪起點(diǎn)至死亡或末次隨訪為總生存期（OS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；亞肺葉切除組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量低于肺葉切除組（P＜0.05）。見(jiàn)表1

表1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) （±s）

表1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) （±s）

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2.2 肺功能變化情況 隨訪6 個(gè)月，亞肺葉切除組脫落1 例，肺葉切除組脫落1 例，術(shù)前兩組PEF、MVV、FEV1/FVC 水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月亞肺葉切除組PEF、MVV、FEV1/FVC 水平高于肺葉切除組（P＜0.05）。見(jiàn)表2

表2 肺功能變化情況 （±s）

表2 肺功能變化情況 （±s）

時(shí)間 組別 例數(shù)PEF（L/s） MVV（L/min） FEV1/FVC（%）術(shù)前 亞肺葉切除組 38 4.46±1.03 84.23±6.39 81.56±7.12肺葉切除組 38 4.78±0.88 86.30±5.89 79.98±6.73 t 值 1.456 1.468 0.994 P 值 0.150 0.146 0.323術(shù)后6個(gè)月亞肺葉切除組 38 4.39±0.79 85.26±5.80 79.60±6.69肺葉切除組 38 3.80±0.62 73.46±5.77 75.13±5.89 t 值 3.622 8.891 3.091 P 值 0.001 ＜0.001 0.003

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 亞肺葉切除組并發(fā)癥發(fā)生率10.26%與肺葉切除組15.38%比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3

表3 并發(fā)癥發(fā)生率 n（%）

2.4 術(shù)后1 年～3 年生存率 隨訪3 年，亞肺葉切除組脫落2 例，肺葉切除組脫落3 例，亞肺葉切除組術(shù)后1 年DFS 率94.44%、OS 率97.22%與肺葉切除組97.30%、100.00%比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；亞肺葉切除組術(shù)后3 年DFS 率80.56%、OS 率88.89%與肺葉切除組83.78%、94.59%比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4

表4 1 年、3 年生存率 n（%）

3討論

NSCLC 主要病理類型包括大細(xì)胞癌、腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制與環(huán)境、遺傳、吸煙、個(gè)體因素等相關(guān)[4]。早期NSCLC 病變尚未侵襲胸腔內(nèi)重要器官及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，采取手術(shù)治療患者預(yù)后良好，但術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床對(duì)早期NSCLC 患者病變組織切除范圍存在較大爭(zhēng)議[5]。

VATS 下解剖性肺葉切除術(shù)在臨床開(kāi)展時(shí)間較久，應(yīng)用于早期NSCLC 效果顯著，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，其安全性、徹底性仍存在較大爭(zhēng)議，老年肺癌、免疫力低下、肺功能順應(yīng)性降低及合并基礎(chǔ)疾病患者無(wú)法耐受VATS 下解剖性肺葉切除術(shù)。因此，喪失手術(shù)治療機(jī)會(huì)[6]。李勇強(qiáng)等[7]研究指出，VATS 下亞肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC 患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量少于解剖性肺葉切除術(shù)，可更好保護(hù)殘肺功能。本研究結(jié)果顯示，亞肺葉切除組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量低于肺葉切除組，術(shù)后6 個(gè)月PEF、MVV、FEV1/FVC 水平高于肺葉切除組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。與解剖性肺葉切除術(shù)相比，亞肺葉切除術(shù)主要采用肺段切除，對(duì)肺組織切除范圍相對(duì)較小，能最大限度保留患者肺功能，故可減少患者術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流量，有助于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)，此外，還可為肺功能較差或無(wú)法耐受解剖性肺葉切除術(shù)患者重新提供手術(shù)機(jī)會(huì)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，亞肺葉切除術(shù)因切除范圍較小，導(dǎo)致相鄰肺段內(nèi)淋巴結(jié)清掃受限，可能增加其術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究證實(shí)，早期NSCLC 患者術(shù)后主要轉(zhuǎn)移方式為縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純肺段間轉(zhuǎn)移率極低，故對(duì)早期NSCLC 患者實(shí)施肺段淋巴結(jié)清掃并非必須[8]。由本研究結(jié)果可知兩組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1 年、3 年生存率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），提示VATS 下解剖性肺葉切除術(shù)與亞肺葉切除術(shù)分別聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期NSCLC 近遠(yuǎn)期生存率基本一致，安全性高。同時(shí)亞肺葉切除術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意（1）于肺段根部進(jìn)行解剖時(shí)注意切緣距腫瘤距離≥2cm，距離不夠時(shí)可切除部分相鄰肺段組織，確保切緣陰性。（2）術(shù)中切下腫瘤、肺段間及淋巴結(jié)均送活檢，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性立即轉(zhuǎn)行解剖性肺葉切除術(shù)。

綜上所述，VATS 下解剖性亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)均可有效治療早期NSCLC，二者近遠(yuǎn)期生存率基本一致，但解剖性亞肺葉切除術(shù)可更好保留患者肺功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，臨床可參照患者具體情況選擇合適術(shù)式。