陳麗珍 徐曉英 忽 平 姬穎華

1.河南省南陽中心醫(yī)院 (473000)；2. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜癌為常見婦科惡性腫瘤[1]。手術(shù)為子宮內(nèi)膜癌基礎(chǔ)治療手段，但術(shù)后輔助治療方法尚存在較大爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)后聯(lián)合化療可控制腫瘤轉(zhuǎn)移，利于患者術(shù)后生存[2]。但也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后化療并不能控制腫瘤復(fù)發(fā)，且化療副反應(yīng)較大，可造成免疫功能障礙及骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，影響患者生存質(zhì)量[3]。另外也有證據(jù)顯示，化療在影響機(jī)體免疫功能及代謝狀態(tài)同時(shí)，還能破壞患者陰道微環(huán)境，造成陰道微生態(tài)失調(diào)并增加陰道殘端感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后生存[4]。基于此，本研究回顧性分析術(shù)后化療及未化療的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者臨床資料，分析化療對陰道微生態(tài)及陰道殘端感染影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2012年1月-2013年3月在本院予以術(shù)后化療(觀察組)及未予以術(shù)后化療(對照組)的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者各64例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜癌；符合手術(shù)治療指征且初次手術(shù)治療；年齡18～65歲；術(shù)前行陰道炎治療、術(shù)中仔細(xì)縫合陰道頂端且術(shù)后積極糾正貧血者；卡氏評分≥70分；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心、肝、腎等重要器官功能障礙；合并嚴(yán)重感染；合并其他惡性腫瘤；有生育要求。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均給予子宮內(nèi)膜癌根治性手術(shù)治療(全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+盆腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除+大網(wǎng)膜切除術(shù))。觀察組術(shù)后7～14d予以化療：環(huán)磷酰胺500mg/m2，阿霉素40mg/m2，順鉑70mg/m2，共化療3～6個(gè)療程。對照組無化療。兩組均予術(shù)后5年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腫瘤標(biāo)志物：采用電化學(xué)發(fā)光法(試劑及儀器均由德國羅氏公司生產(chǎn))檢測兩組血清糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)水平。②術(shù)后6個(gè)月陰道微生態(tài)情況：通過檢測陰道清潔度及病原體評估陰道微生態(tài)情況，Ⅰ～Ⅱ度為乳酸桿菌(++～++++)/HP，雜菌(-)，白細(xì)胞/膿細(xì)胞(0～15)/HP，上皮細(xì)胞(++～++++)/HP；Ⅲ～Ⅳ度為乳酸桿菌(0～+)/HP，雜菌(+)，白細(xì)胞/膿細(xì)胞>15/HP，上皮細(xì)胞(0～1/2視野)/HP；且Ⅰ～Ⅱ度為陰道清潔度正常，Ⅲ～Ⅳ度為異常；并記錄病原體檢測結(jié)果。③術(shù)后6個(gè)月內(nèi)陰道殘端感染狀況：通過觀察術(shù)后陰道殘端出血、膿性分泌物、體溫升高及超聲檢測殘端炎癥等評估。④5年生存情況：記錄兩組5年總生存率及無瘤生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

觀察組年齡(46.5±7.4)歲(37～56歲)；Ⅲ期55例，Ⅳ期9例；子宮內(nèi)膜樣腺癌47例，漿液性乳頭狀腺癌13例，透明細(xì)胞癌4例；低分化24例，中分化31例，高分化9例。對照組年齡(45.9±7.3)歲(37～56歲)；Ⅲ期57例，Ⅳ期7例；子宮內(nèi)膜樣腺癌50例，漿液性乳頭狀腺癌12例，透明細(xì)胞癌2例；低分化26例，中分化32例，高分化6例。兩組患者一般資料比較無差異。

2.2 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組血清CA125、CA199水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清CA125、CA199水平比較

2.3 兩組術(shù)后陰道微生態(tài)情況比較

觀察組陰道清潔度異常率及病原體感染率均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后陰道微生態(tài)情況比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后陰道殘端感染狀況比較

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生陰道殘端感染觀察組11例，對照組3例，觀察組發(fā)生率(17.2%)高于對照組(4.7%)(χ2=5.133，P=0.023)。

2.5 兩組術(shù)后5年生存情況比較

術(shù)后5年時(shí)，觀察組總生存率(90.6%)及無瘤生存率(81.3%)均高于對照組(76.6%、65.6%)(P=0.032、4.005)，兩組生存曲線見圖1、圖2(212頁)。

3 討論

女性陰道是一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)體系，其中乳酸桿菌為正常菌群的優(yōu)勢菌，與其他菌群相互制約、協(xié)調(diào)，以維持陰道內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡的微生態(tài)系統(tǒng)[5]。癌變、手術(shù)、侵入性操作等均能影響陰道自身防御機(jī)制，增加病原微生物侵入風(fēng)險(xiǎn)，而破壞陰道微生態(tài)平衡，影響患者生活質(zhì)量[6]。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，婦科惡性腫瘤根治術(shù)后化療可通過抑制機(jī)體免疫功能，破壞陰道微環(huán)境，使術(shù)后生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)升高，引起患者生存質(zhì)量降低[7]。也有學(xué)者指出，部分高危患者在行根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，病死率亦較高，術(shù)后化療有其必要性與重要性[8]。因此，明確婦科惡性腫瘤根治術(shù)后化療對機(jī)體陰道微生態(tài)系統(tǒng)及患者生存時(shí)間影響非常重要。對此，本研究就化療對子宮內(nèi)膜癌初次手術(shù)患者的影響進(jìn)行資料分析，以評估化療安全性，為子宮內(nèi)膜癌治療提供參考依據(jù)。

大量證據(jù)顯示，環(huán)磷酰胺可促進(jìn)細(xì)胞凋亡；阿霉素能抑制RNA和DNA的合成，為廣譜抗腫瘤藥；順鉑則具有細(xì)胞毒性，在抑制腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制的同時(shí)損傷其細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，殺傷腫瘤細(xì)胞效果顯著；3種藥物聯(lián)合應(yīng)用的化療方案抗腫瘤效果較好[9]。本研究結(jié)果顯示，給予術(shù)后化療的觀察組陰道清潔度異常率高于術(shù)后未予化療的對照組?？紤]此結(jié)果與化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞同時(shí)，也能損傷陰道正常菌群，影響陰道優(yōu)勢菌及其他菌群，而破壞菌群的種類、比例，導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡有關(guān)[10]。不僅如此，觀察組病原體感染率也高于對照組，這也說明，化療在破壞患者陰道微生態(tài)平衡后，也能影響局部防御功能，使致病菌侵入陰道風(fēng)險(xiǎn)升高而增加感染發(fā)生率。另外，觀察組術(shù)后陰道殘端感染發(fā)生率高于對照組。推測此結(jié)果由以下兩個(gè)因素共同作用引起：①化療破壞陰道微生態(tài)平衡，病原菌易侵入并生長繁殖，繼而誘發(fā)感染[11]；②化療可抑制機(jī)體免疫功能，患者全身防御機(jī)制受限，而在局部病原菌侵入時(shí)，難以發(fā)揮免疫功能，導(dǎo)致感染形成[12]。但本研究兩組術(shù)后血清CA125、CA199水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組。CA125是卵巢上皮類癌的相關(guān)抗原，與子宮內(nèi)膜癌的診斷、分期及轉(zhuǎn)移關(guān)系緊密[13]；CA199為腫瘤相關(guān)抗原，在婦科惡性腫瘤組織浸潤程度、轉(zhuǎn)移評估中具有重要作用[14]。上述結(jié)果也提示，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后化療能降低機(jī)體血清腫瘤標(biāo)志物水平，對控制患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有積極意義。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后5年總生存率及無瘤生存率均高于對照組。這也證實(shí)，化療雖能影響子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后陰道微生態(tài)，并增加殘端感染風(fēng)險(xiǎn)，但能有效控制腫瘤復(fù)發(fā)，提高患者生存時(shí)間及生存質(zhì)量[15]?？紤]該結(jié)果與化療雖然增加了子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后殘端感染風(fēng)險(xiǎn)，但積極控制感染能緩解感染相關(guān)并發(fā)癥[16]；化療能輔助清除癌細(xì)胞，避免術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，使患者獲得更高的生存質(zhì)量[17]。國外學(xué)者也指出，對于部分高危的子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后化療有其必要性，可減少根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)嚴(yán)重后果[18]。此外，有學(xué)者提出，子宮內(nèi)膜癌患者在化療后規(guī)范陰道沖洗，可提高陰道清潔度減少陰道粘連、狹窄發(fā)生率，對提高患者生活質(zhì)量有積極意義[19]。因此，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后化療有其利弊，臨床在行術(shù)后化療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密檢測患者陰道微環(huán)境，并予以規(guī)范治療，避免出現(xiàn)陰道殘端感染等不良事件，以提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后化療可影響其陰道微生態(tài)，并增加陰道殘端感染發(fā)生率；但化療能控制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高患者遠(yuǎn)期生存率，于患者預(yù)后有一定積極作用。提示臨床行術(shù)后化療時(shí)，應(yīng)注意防控患者陰道微生態(tài)破壞。