陳 玲 林正明

安徽省合肥市第一人民醫(yī)院(230030)

妊娠期女性血液處于高凝狀態(tài)，這是機(jī)體為防止生產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)大出血而產(chǎn)生的一種正常生理反應(yīng)。由于凝血與止血系統(tǒng)發(fā)生了改變，凝血因子增多，抗凝系統(tǒng)的作用減弱，因此為避免孕期出現(xiàn)血栓性和出血性疾病，需要重視對(duì)妊娠期女性凝血功能的監(jiān)測(cè)。本研究探討孕婦不同孕期時(shí)常規(guī)凝血指標(biāo)水平及其變化趨勢(shì)，為臨床指導(dǎo)產(chǎn)科診療提供實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月-2018年12月合肥市濱湖醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的不同孕期孕婦240例，按孕期不同分為4組；同時(shí)選擇同期健康體檢的育齡期女性50例為對(duì)照組，排除心血管、血栓及器官器質(zhì)性病變等因素，排除心血管、血栓及器官器質(zhì)性病變等因素。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢測(cè)方法，觀察指標(biāo)及使用儀器

抽取納入對(duì)象靜脈血置于含0.2ml的0.109mol/L枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管中，1h內(nèi)3000g離心15min分離血漿待測(cè)。用凝固法檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)，血漿凝血酶時(shí)間(TT)，免疫比濁法檢測(cè)血漿D-二聚體含量(D-D)，發(fā)色底物法檢測(cè)血漿抗凝血酶3(ATⅢ)水平，使用美國Instrument Laoratory Co(ILC)配套試劑盒和室內(nèi)質(zhì)控品，按試劑盒說明書操作，使用ACL-TOP700自動(dòng)血凝分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

孕婦組年齡(29.6±5.0)歲(16～45歲)，孕早期80例，年齡(29.7±5.5)歲；孕中期80例，年齡(29.5±4.9)歲；孕晚期80例，年齡(29.6±4.5)歲。對(duì)照組年齡(29.6.±5.1)歲(18～44歲)，與孕婦組年齡無差異(P>0.05)。

2.2 各組檢測(cè)指標(biāo)水平比較

孕婦各組及對(duì)照組PT、APTT、FIB 、TT、D-D、ATⅢ檢測(cè)水平見表1。

表1 各組血凝指標(biāo)水平情況

2.3 各組血凝指標(biāo)比較

PT、APTT，孕早期組與對(duì)照組相比無差異(P>0.05)，其余各組比較有差異(P<0.05)；FIB，對(duì)照組與孕婦組不同孕期比較，以及不同孕期比較均有差異(P<0.05)；TT ，對(duì)照組與孕婦組各期組比較，以及孕早期與孕中期，孕中期與孕晚期比較有差異(P<0.05)；D-D，孕早期與對(duì)照組比較無差異，其余各組比較均有差異；ATⅢ，在孕早期組與對(duì)照組、孕中期與孕晚期比較無差異，余各組比較均有差異(P<0.05)。差異見表2。

表2 各組間血凝各指標(biāo)比較(P值)

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)孕期發(fā)生出血性疾病，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮無力時(shí)，產(chǎn)后大出血就會(huì)變得異常兇險(xiǎn)；孕婦血液中凝血因子增多，活性蛋白C的獲得性抵抗，游離蛋白S的降解減少，纖溶系統(tǒng)作用減弱，導(dǎo)致孕婦血液處于高凝狀態(tài)，再加上血流緩慢、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等，使孕婦發(fā)生靜脈血栓(VTE)概率較正常人高5～10倍，可能誘發(fā)肺血栓栓塞和胎盤血管栓塞，也可能導(dǎo)致先兆子癇、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限死胎和再次妊娠流產(chǎn)[1]。臨床醫(yī)師需在整個(gè)孕期重視對(duì)孕婦凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

PT能敏感反映凝血因子水平和功能，而APTT則能夠反映內(nèi)源性和共同凝血途徑的功能[2]。TT能反映共同凝血途徑中纖維蛋白變成纖維蛋白原的過程。本研究發(fā)現(xiàn)PT、APTT和TT均隨孕期的增加而降低，這是因?yàn)樵衅谂栽谔ケP分泌的雌二醇和黃體酮影響下，肝細(xì)胞合成的凝血因子增加，導(dǎo)致外源性和內(nèi)源性凝血途徑系統(tǒng)作用增強(qiáng)[3]。而本研究孕早期PT、APTT與對(duì)照組未見差異，這可能與孕早期孕婦多存在食欲不佳，營養(yǎng)攝入不足平衡了激素對(duì)機(jī)體的影響。

FIB能反映血漿凝固狀態(tài)，升高提示機(jī)體纖溶活性降低，利于血栓形成[4]。本研究中，與對(duì)照組相比，孕婦組FIB水平隨孕期持續(xù)性上升，這是機(jī)體為適應(yīng)分娩出血產(chǎn)生一種保護(hù)性生理變化。升高原因：一方面是肝臟在激素作用下合成的纖維蛋白原增加；另一方面是隨著孕期增加，孕婦纖溶系統(tǒng)活性出現(xiàn)緩慢減小。另外纖維蛋白原在血小板聚集過程中也起關(guān)鍵性作用。血小板被激活后膜上出現(xiàn)的GPIb/IIa復(fù)合體，與纖維蛋白原結(jié)合后形成血小板聚集體，最終發(fā)展為血栓[5]。過高的FIB水平提示血栓發(fā)生的可能性大，提示臨床醫(yī)師應(yīng)引起重視，必要時(shí)及時(shí)藥物干預(yù)。

D-D越來越多應(yīng)用于產(chǎn)前深靜脈血栓癥(DVT)、肺栓塞(PE)、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等診治[6]。本研究中孕婦組D-D水平隨孕期進(jìn)展而升高，孕期纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)有利于子宮螺旋動(dòng)脈和靜脈竇內(nèi)血栓的清除，這與妊娠期的高凝狀態(tài)形成了一種較高水平的動(dòng)態(tài)平衡，可有效預(yù)防生產(chǎn)時(shí)出血，并加快子宮內(nèi)膜的修復(fù)[7]。

ATⅢ是機(jī)體主要抗凝物質(zhì)，在孕期平衡機(jī)體發(fā)生血栓傾向中起重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)先天性抗凝血酶缺乏的患者發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率增至18%～70%，妊娠狀態(tài)下同樣如此[8]。本研究隨著孕期的增加，孕婦ATⅢ水平降低，這是因?yàn)樵衅隗w內(nèi)凝血因子不斷增加，內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活增加，機(jī)體為平衡這一高凝狀態(tài)，避免發(fā)生出血性疾病，ATⅢ的消耗增加致其在血漿內(nèi)水平下降。

妊娠是一種正常的生理狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)、止血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)發(fā)生一系列改變。凝血因子增多使得血液處于高凝狀態(tài)，這是機(jī)體為了生產(chǎn)時(shí)發(fā)生出血和更好的產(chǎn)后修復(fù)做出的一種良性生理改變，但高凝傾向會(huì)導(dǎo)致血栓性疾病，如深靜脈血栓和胎盤栓塞，由此導(dǎo)致的先兆子癇、胎盤早剝等可能進(jìn)一步激活機(jī)體纖溶系統(tǒng)，使孕婦血液狀態(tài)可能從高凝變成低凝，易發(fā)生產(chǎn)后大出血，危及孕婦和胎兒的生命。因此提示臨床，在孕期應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦凝血4項(xiàng)、D-D及ATⅢ水平的監(jiān)測(cè)，為及時(shí)診治各種并發(fā)癥提供參考依據(jù)。