白 雪 蘇桂芳

青海紅十字醫(yī)院(西寧,810000)

艾滋病由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起，傳播方式主要包括性傳播、血液傳播和母嬰傳播。HIV感染者免疫功能受損，極易合并其他病原體感染，尤其是相同傳播途徑的傳染病，如乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒等[1-2]。多種抗病毒藥物聯(lián)合適用的雞尾酒療法-HIV高活性抗病毒療法(HAART)是艾滋病治療指南推薦使用的治療方法[3]。由于該療法的多種藥物需通過(guò)肝臟代謝，對(duì)肝功能影響較大，有研究認(rèn)為[4]合并乙肝病毒(HBV)感染的HIV患者接受HAART療法后肝功能更易受損。HBV是我國(guó)感染率最高的肝炎病毒亞型，而合并HBV感染接受HAART治療的效果和對(duì)肝功能影響尚未確切[5-9]。因此，本研究對(duì)HBV合并HIV感染孕婦進(jìn)行分析，探究其HAART治療后的妊娠結(jié)局和對(duì)母嬰阻斷效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月-2019年1月于本院產(chǎn)前檢查并分娩的HIV感染孕婦68例，其中合并HBV感染32例，單純HIV感染36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HIV感染按照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]確診；②HBV感染發(fā)生在HIV感染前，HBV感染檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)：乙型肝炎表面抗原(HBsAg)檢測(cè)陽(yáng)性6個(gè)月以上且無(wú)轉(zhuǎn)氨酶升高和乙型肝炎臨床癥狀(非活動(dòng)性HBV攜帶者),血清HBV DNA檢測(cè)陽(yáng)性，伴有或無(wú)乙型肝炎核心抗原(HBeAg)陽(yáng)性；③接受HAART抗病毒治療。排除合并有其他肝炎病毒感染，如丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)感染者，排除伴隨機(jī)會(huì)性感染孕產(chǎn)婦，排除孕前已確診急性或慢性乙型肝炎。乙型肝炎診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)參考有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，孕婦均簽署知情同意書。

1.2 治療及檢測(cè)

收集兩組首次產(chǎn)前檢查基線資料，包括年齡、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、CD4+T細(xì)胞數(shù)、HBV血清DNA拷貝數(shù)、乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒核心抗原(HBeAg)等。首次產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)HIV感染時(shí)即開始接受HAART治療：替諾福韋(TDF，300mg/次，1次/d)加拉米夫定(3TC，300mg/次，1次/d)加洛匹那韋/利托那韋(LPV/r，LPV 200mg+RTV 50mg/次)。記錄HAART治療前(孕12周前)和HAART治療后臨近生產(chǎn)前(孕36周)時(shí)血清HBV DNA及HIV DNA拷貝數(shù)，CD4+T細(xì)胞基數(shù)和增量，肝功能。所有孕婦均行剖宮產(chǎn)，新生兒出生后6～12h內(nèi)開始服用抗HIV病毒藥物，齊多夫定(AZT，2mg/kg,4次/d)+奈韋拉平(NVP，5mg/kg,2次/d)+拉米夫定(3TC，2mg/kg,2次/d)。產(chǎn)后人工喂養(yǎng)。HBV合并 HIV感染孕婦分娩的新生兒除以上處理外需乙肝疫苗接種，足月出生的新生兒在12h內(nèi)注射HBIG(100～200U)和接種乙型肝炎疫苗(0、1、6月3針)；早產(chǎn)兒按4針?lè)桨附臃N(0、1、6月3針加1～2歲加強(qiáng)針)。新生兒出生后6周檢測(cè)HIV核酸，以12個(gè)月 HIV抗體檢測(cè)作為新生兒是否有HIV和HBV母嬰傳播的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HIV治療效果主要由病毒學(xué)、免疫學(xué)和臨床癥狀等3方面評(píng)估[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料

HIV組36例，年齡(24±7)歲；HIV/HBV組32例，年齡(23±6)歲。兩組年齡無(wú)差異(t=0.628，P=0.532)。HIV/HBV組有慢性肝炎臨床癥狀5例(15.6%)。兩組治療前檢測(cè)指標(biāo)見表1。

2.2 HAART治療后各檢測(cè)指標(biāo)情況

兩組行HAART治療至孕晚期(36周)后各血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)見表1。與HAART治療前相比，病毒學(xué)指標(biāo)HIVDNA拷貝數(shù)兩組均減少，但兩組間無(wú)差異(P>0.05)；免疫學(xué)指標(biāo)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前相比兩組均增加，但兩組增加值(100±23、85±39)比較未見差異(P>0.05)。HIV/HBV組HAART治療前AST、ALT均高于HIV組(P<0.05)，治療后下降且與HIV組無(wú)差異(P>0.05)； HBV組治療前后未有差異(P>0.05)。HIV/HBV組HBsAg陽(yáng)性率治療后下降，HBeAg陽(yáng)性率治療前后均100%。HIV/HBV組慢性肝炎臨床癥狀未有明顯改變。

表1 兩組治療前后臨床檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3 妊娠結(jié)局及母嬰傳播情況

分娩結(jié)局，HIV/HBV組新生兒Apgar評(píng)分≤7分占比高于HIV組(P<0.05)。新生兒母嬰HIV傳播阻斷成功率兩組均達(dá)90%以上，但兩組間無(wú)差異。HIV/HBV組母嬰HBV傳播阻斷成功率達(dá)93.8%。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局及母嬰阻斷效果對(duì)比[例(%)]

3 討論

HIV通過(guò)攻擊人體CD4+T細(xì)胞，摧毀人體免疫防線，使HIV感染者難以抵抗其他病原體入侵，多發(fā)的機(jī)會(huì)性感染使HIV治療面臨巨大挑戰(zhàn)[13]。當(dāng)HIV感染孕婦且合并其他病原體感染時(shí)，加大了不良妊娠、分娩結(jié)局和母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究對(duì)HIV合并HBV感染孕婦HAART治療效果進(jìn)行分析。

本研究HAART治療前，單純HIV感染和HBV合并HIV感染孕婦CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)和HIVDNA拷貝數(shù)均未見差異；經(jīng)HAART治療至孕晚期時(shí)，HIV感染相關(guān)指標(biāo)兩組均有所改善，但CD4+T細(xì)胞增加值及HBVDNA拷貝數(shù)兩組均無(wú)差異。提示HAART藥物治療HIV的效果未因合并HBV感染而降低。在HBV合并HIV感染的32例中，HBV病毒拷貝數(shù)>2000 IU/ml的孕婦從治療前的30例(93.8%)下降到治療后的13例(40.6%)，HBsAg陽(yáng)性率從87.5%下降為43.8%，AST、ALT水平與HIV組比較無(wú)差別。說(shuō)明HAART治療不僅可抑制感染孕婦體內(nèi)HIV復(fù)制，還可以抑制HBV發(fā)展。兩組經(jīng)治療分娩，母嬰阻斷成功率均達(dá)到90%以上，早產(chǎn)、流產(chǎn)和低出生體重兒等發(fā)生率兩組未有差異，但新生兒Apgar評(píng)分≤7分占比HBV合并HIV感染組高于HBV感染組。提示HBV合并HIV感染孕婦分娩的新生兒發(fā)生輕微窒息的可能性更大，HAART治療對(duì)患者抵抗HIV復(fù)制的效果未帶來(lái)影響，選擇恰當(dāng)?shù)腍AART治療藥物治療可抑制HBV復(fù)制，但要注意分娩新生兒有輕度窒息的可能。

HBV和HIV有著相同的傳播途徑[15]。HBV共感染對(duì)HIV的進(jìn)展和治療有無(wú)影響，使用何種藥物對(duì)治療HIV/HBV感染有效，如何阻斷HIV/HBV感染傳播等問(wèn)題仍亟待解決。HAART治療是否受HBV影響，其抗HIV功效尚需積累資料深入研究。