鄒吳春 劉守福 陽(yáng)袁莉

四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(641300)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)限于妊娠≤12周[1]。因?yàn)镃SP可能導(dǎo)致難以控制的手術(shù)大出血、子宮破裂，嚴(yán)重者不得已采取子宮全切，很大程度地威脅了婦女的生命安全[2]。目前病灶切除是CSP的最佳治療方案，但如何處理腹腔鏡下病灶大出血成為手術(shù)醫(yī)生難題。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)已廣泛用于臨床CSP的治療，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、術(shù)者的要求較高，推廣難度相對(duì)較大[3]。子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)(UAB)可用于腹腔鏡下子宮切除術(shù)，能顯著減少術(shù)中出血[4]。本研究通過(guò)回顧性分析病灶切除修補(bǔ)術(shù)(FER)的CSP患者臨床資料，比較UAE和UAB預(yù)處理效果及在CSP治療中的臨床價(jià)值，探討臨床療效的影響因素，為臨床治療提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年6月-2019年10月在本院診治的II、III型CSP患者112例臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)(2016)》明確診斷為II、III型CSP;②手術(shù)前均未行激素治療;③患者及家屬對(duì)手術(shù)均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能不全、肝腎功障礙等不能耐受手術(shù);②合并惡性腫瘤;③無(wú)法明確排除異位妊娠。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。分別為UAE組行PER術(shù)聯(lián)合UAE術(shù)；UAB組行FER術(shù)聯(lián)合UAB術(shù)，術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染。①UAB：患者膀胱截石位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單。在臍部行一長(zhǎng)1cm切口，腹壁打孔后置入腹腔鏡，形成氣腹，保持壓力10～13mmHg，在下腹部?jī)蓚?cè)各行0.5cm切口，放置手術(shù)器械。腹腔鏡下常規(guī)探查子宮、附件及盆腔。經(jīng)陰道進(jìn)去舉宮器，以左側(cè)子宮動(dòng)脈舉例，將子宮置于患者身體右側(cè)，在宮底韌帶上2cm處分離闊韌帶后葉，游離輸尿管，切開(kāi)腹膜，分離至宮旁，使子宮動(dòng)脈主干游離，使用7號(hào)絲線(xiàn)或者電凝結(jié)扎阻斷子宮動(dòng)脈血流。對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈處理同上。②UAE：患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。使用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘，選擇進(jìn)入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行血管造影，雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗，迂曲紊亂。使用微導(dǎo)管分別選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈，采用明膠海綿進(jìn)行栓塞。重復(fù)血管造影顯示子宮動(dòng)脈閉塞，未見(jiàn)主干及末梢顯影。拔除導(dǎo)管鞘，進(jìn)行加壓包扎，操作結(jié)束。③FER：腹腔鏡監(jiān)視下行低壓膨?qū)m下探查宮腔，負(fù)壓吸引宮腔中上段、下段后壁、病灶處的絨毛和蛻膜組織，透光試驗(yàn)再次確認(rèn)病灶范圍，撤腔鏡后上臺(tái)舉宮器，推開(kāi)膀胱返折腹膜，暴露病灶切除的具體范圍，使用超聲刀切除病灶后縫合，探查宮腔下段及宮頸血管重建情況，探查兩側(cè)輸尿管正常后，留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

收集患者年齡、孕周數(shù)、孕囊體積、血β-HCG值、CSP類(lèi)型、合并基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等；記錄術(shù)中出血量、術(shù)后第1d血β-HCG值、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥情況，術(shù)后隨訪(fǎng)，記錄術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間；評(píng)價(jià)治療效果：治療成功，病灶清除干凈，術(shù)中出血量≤800ml，術(shù)后血清β-HCG水平顯著持續(xù)下降，無(wú)需再行子宮全切或者次全切手術(shù)；治療失敗，術(shù)中出血量>800ml，或出現(xiàn)難以控制的持續(xù)性出血，需行子宮全切或次全切手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平比較均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床療效比較

112例患者均完成UAE和UAB手術(shù)。UAE組56例妊娠終止順利，治療成功率93.3%，其中4例為外院清宮后出現(xiàn)難以控制的大出血入本院急診行UAE治療，患者術(shù)后24h均行腹腔鏡下FER術(shù)，其余4例手術(shù)不成功(3例清宮過(guò)程中出血量>800ml，經(jīng)止血后治愈，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行局部病灶切)。UAB組中50例妊娠終止順利，無(wú)大出血情況發(fā)生，治療成功率96.2%，1例清宮時(shí)出血量>800ml，經(jīng)宮腔內(nèi)紗布加壓填塞、止血和宮縮藥物應(yīng)用等針對(duì)性治療后治愈，1例由于出現(xiàn)無(wú)法控制的持續(xù)性出血而行補(bǔ)救性子宮手術(shù)。兩組治療成功率無(wú)差異(χ2=0.437，P=0.508)。

2.3 手術(shù)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后第1d血β-HCG和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較均無(wú)差異(P>0.05)，住院時(shí)間和住院費(fèi)用UAB組少于UAE組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥情況比較

UAE組術(shù)后有5例發(fā)熱，2例疼痛顯著，1例出現(xiàn)靜脈血栓形成，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.3%；UAB組術(shù)后有3例發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率5.7%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于UAE組(P<0.05)。UAE組中有2例術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3月余，月經(jīng)量較前減少。

2.5 危險(xiǎn)因素分析

112例治療成功106例，6例失敗。以手術(shù)是否成功作為因變量，以年齡、孕周數(shù)、CSP類(lèi)型、術(shù)前β-HCG水平和超聲孕囊體積等作為自變量，采用逐步法行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，孕周數(shù)、CSP類(lèi)型和超聲孕囊體積是影響CSP治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 影響CSP臨床療效的多因素分析

3 討論

有研究報(bào)道CSP的發(fā)生率為1:1800～1:2216[5]。CSP因嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn)、子宮破裂的危害越來(lái)越受到高度重視，研究發(fā)現(xiàn)CSP術(shù)后子宮瘢痕部位愈合障礙是直接誘因[6]。根據(jù)子宮前壁妊娠囊的生長(zhǎng)方向和與膀胱間子宮肌層的厚度分為I～I(xiàn)II型，因II、III型CSP容易出現(xiàn)大出血，臨床應(yīng)重視其規(guī)范診治[7-8]。

II、III型CSP可選擇開(kāi)腹、腹腔鏡、陰式等手術(shù)行妊娠物清除術(shù)和子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，在緊急情況下為挽救生命或?qū)o(wú)生育要求患者可選擇子宮切除術(shù)[9]。聯(lián)合UAE或UAB進(jìn)行預(yù)處理，可以很大程度地減少手術(shù)出血量[10]。UAE是介入性治療，在雙側(cè)子宮動(dòng)脈上進(jìn)行栓塞處理可以達(dá)到止血的目的，廣泛用于產(chǎn)后大出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病、CSP、子宮惡性腫瘤等治療中[11]。但費(fèi)用高，存在放射性損傷及栓塞失敗等不良風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下UAB可預(yù)防性減少子宮大出血風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)女性生殖功能，且并發(fā)癥相對(duì)較少[12]。本研究112例行FER術(shù)CSP患者， 分別行UAE或UAB兩種預(yù)處理方法效果顯示，治療成功率無(wú)明顯差異，術(shù)中出血量、術(shù)后第1d血β-HCG和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間也未見(jiàn)差異，而UAB組術(shù)后并發(fā)癥更低，住院時(shí)間和住院費(fèi)用減少，說(shuō)明UAB治療可縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，且更安全，在有效基礎(chǔ)上減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在非緊急情況下能替代UAE。

對(duì)治療效果的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，孕周數(shù)、CSP類(lèi)型和超聲孕囊體積是影響CSP治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即孕周數(shù)越長(zhǎng)、孕囊體積越大，妊娠部位的滋養(yǎng)血管豐富等均可加大出血風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)療效，與有關(guān)研究結(jié)論相一致[13]?，F(xiàn)有理論表明血清β-HCG水平越高，滋養(yǎng)細(xì)胞活性增加，表示存在更高的絨毛侵襲性，推測(cè)血清β-HCG水平可能是影響CSP療效的危險(xiǎn)因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清β-HCG水平、外生型CSP是導(dǎo)致CSP治療失敗的危險(xiǎn)因素[14-16]。但本研究分析顯示β-HCG并非是影響CSP療效的危險(xiǎn)因素，考慮可能與樣本量較少，通過(guò)治療后β-HCG顯著下降而影響了其權(quán)重有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷術(shù)治療CSP是一種有效、安全、并發(fā)癥少且較為經(jīng)濟(jì)的病灶切除修補(bǔ)預(yù)處理方法，在非緊急情況下可替代UAE。孕周數(shù)、CSP類(lèi)型和超生孕囊體積是影響CSP治療效果的獨(dú)立因素，在臨床中應(yīng)對(duì)這些影響因子制定針對(duì)性處理和治療措施，以提高治療效果。