周冰峰 闞長利 侯 敬 付久園

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南院(067000)

胎盤植入根據(jù)胎盤絨毛侵入程度分為穿透性和植入性胎盤植入以及胎盤粘連[1]。胎盤植入作為臨床嚴(yán)重的并發(fā)癥，是圍產(chǎn)期緊急子宮切除、產(chǎn)后出血和影響母嬰結(jié)局的重要因素，胎盤植入的發(fā)病近年來有升高趨勢[2]。目前臨床對產(chǎn)前胎盤植入的診斷尚無有效手段。本研究對胎盤植入疑似者行多普勒超聲檢查與血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和可溶性血管生長因子受體(sFlt-1)檢測結(jié)果進行回顧性分析，探究其在診斷產(chǎn)前胎盤植入的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2016年1月-2018年12月本院剖宮產(chǎn)孕婦臨床資料，通過病理結(jié)果確診為胎盤植入102例為觀察組，非胎盤植入117例為對照組，對臨床病例資料進行統(tǒng)計，并通過標(biāo)準(zhǔn)化率分別計算高齡(年齡≥35歲)、既往剖宮產(chǎn)史、多次人工流產(chǎn)史(≥2次人工流產(chǎn))、前置胎盤孕婦胎盤植入的發(fā)病率和胎盤植入的總發(fā)病率。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

彩色多普勒觀察宮腔內(nèi)羊水和胎兒情況，并結(jié)合多普勒超聲、常規(guī)二維和三維超聲觀察胎盤內(nèi)部血流、胎盤內(nèi)部、邊緣和后間隙回聲等情況，對檢測圖像進行三維重建處理，對不同角度和不同切面進行評估和分析。于孕早期(孕12周)、孕中期(孕13～27周)和孕晚期(孕周≥28周)酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定孕婦血清VEGF和sFlt-1水平，試劑盒均購于深圳市科潤達生物工程有限公司。根據(jù)胎盤植入程度不同分為植入淺者29例(胎盤絨毛僅與于官肌層接觸，兩者之間缺乏子宮蛻膜)、植入深者34例(胎盤絨毛可達深部肌層)和植入更深者39例(胎盤絨毛達漿膜層)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)處理。計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組孕婦在年齡≥35歲、既往剖宮產(chǎn)史>1次、既往人工流產(chǎn)史≥2次和前置胎盤等均存在差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較[例(%)]

2.2 兩組血清sFlt-1 和VEGF水平比較

對照組血清VEGF水平(249.37±18.23 pg/ml)低于觀察組(335.24±16.95 pg/ml)，sFlt-1水平(2939.93±28.99 pg/ml)高于觀察組(2483.56±28.67 pg/ml)(t=35.923、116.807，均P=0.000)；觀察組隨著植入加深VEGF、sFlt-1水平升高(P<0.05)，見表2。不同孕周時，兩組血清VEGF 、sFlt-1水平孕晚期最高，孕中期次之，孕早期最低(P<0.05)。見表3。

表2 觀察組不同胎盤植入者血清指標(biāo)水平比較

表3 各組不同孕期時血清指標(biāo)水平比較

2.3 不同檢測方法與病理結(jié)果一致性對比

以病理結(jié)果為診斷胎盤植入的最終標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲、VEGF 、sFlt-1檢測與病理結(jié)果診斷一致率分別為85.4%、73.1%、81.7%。聯(lián)合檢測與病理診斷相符率為88.6%。見表4。

表4 各種檢測方法與病理診斷結(jié)果一致性比較(例)

2.4 各檢測方法預(yù)測胎盤植入的效果比較

聯(lián)合檢測預(yù)測胎盤植入的靈敏度高于各單獨方法檢測，漏診率最低。見表5。

表5 不同方法檢測胎盤植入效果比較

3 討論

產(chǎn)前孕婦胎盤植入目前尚無準(zhǔn)確診斷方法，而胎盤植入又是影響孕婦和胎兒結(jié)局的重要危險因素，尋找一種有效準(zhǔn)確的診斷胎盤植入的方法尤為重要。對產(chǎn)前胎盤植入的診斷也沒有統(tǒng)一的診斷手段，本研究結(jié)果表明，診斷胎盤植入效果采用彩色多普勒超聲聯(lián)合檢測孕婦血清VEGF 和sFlt-1水平均高于單項檢測方法。

前期研究認(rèn)為，誘發(fā)胎盤植入的高危因素主要包括①胎盤著位發(fā)生異常，胎盤前置會使其附著在職工頸部和角部等內(nèi)膜比較薄弱的部位，使絨毛進入子宮肌層的風(fēng)險增加[2]。②既往人工流產(chǎn)史易發(fā)生子宮內(nèi)膜炎和宮內(nèi)感染，損害子宮肌層；受損子宮肌層不能有效修復(fù)，當(dāng)再次妊娠時能導(dǎo)致子宮蛻膜發(fā)育不良，致胎盤絨毛再次進入子宮肌層[3-4]。③剖宮產(chǎn)后形成的子宮瘢痕處由于基底蛻膜受損，再次妊娠時受精卵著床和瘢痕直接植入肌層生長，嚴(yán)重時能穿透子宮肌層；由于對胎盤植入很難做到預(yù)先發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，在分娩術(shù)中胎盤植入的處理難度很大，增加了子宮切除風(fēng)險[5]。并且妊娠期胎盤植入可能會導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮腔感染、失血性貧血、失血性休克等，嚴(yán)重影響母嬰安全。所以提高對胎盤植入診斷的準(zhǔn)確率是亟待解決的醫(yī)學(xué)難題[6-7]。

目前臨床主要通過影像學(xué)檢查來輔助診斷胎盤植入，磁共振和超聲檢查應(yīng)用較廣泛，其中磁共振檢查費用較高，應(yīng)用范圍小，在胎盤植入診斷方面經(jīng)驗欠缺導(dǎo)致基層醫(yī)院應(yīng)用緩慢[4,8-9]。彩色多普勒超聲檢測手段具備實時反映檢測部位，借助配套軟件對檢測圖像的處理，能夠?qū)崿F(xiàn)立體成像，精準(zhǔn)圖像分析和平面切割旋轉(zhuǎn)分析效果，能夠評估絨毛植入深度、胎盤內(nèi)血流灌注情況和胎盤面積提供依據(jù)[10-12]。

母體血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查對產(chǎn)前胎盤植入診斷在臨床是研究熱點，臨床主要檢測指標(biāo)是sFlt-1和VEGF[13-14]。sFlt-1能與胎盤PLGF 和VEGF等血管內(nèi)皮生長因子發(fā)生不可逆結(jié)合，但由于缺少相應(yīng)結(jié)構(gòu)，不能將信號轉(zhuǎn)導(dǎo)到細胞中從而導(dǎo)致其生物活性受到抑制，導(dǎo)致血管生成障礙和內(nèi)皮細胞發(fā)生堆積影響到血管壁通透性和完整性，引起胎盤缺氧和胎盤局部血供不足等；而處于缺氧的胎盤組織產(chǎn)生并釋放sFlt-1，從而形成惡性循環(huán)[14]。VEGF能夠刺激血管內(nèi)皮細胞發(fā)生移動、分裂和增值，同時能使微血管通透性提高[13]。相關(guān)研究表明，當(dāng)發(fā)生胎盤植入時，母體血清VEGF表達顯著降低， sFlt-1出現(xiàn)高表達，孕母血清sFlt-1升高、VEGF降低可診斷存在胎盤植入。

孕婦高齡(年齡≥35周歲)、既往剖宮產(chǎn)史、多次人工流產(chǎn)史、和前置胎盤等危險因素可增加胎盤植入的發(fā)病風(fēng)險；胎盤植入患者血清VEGF降低以及sFlt-1升高，提示胎盤植入風(fēng)險提高，聯(lián)合彩色多普勒超聲能提高產(chǎn)前診斷胎盤植入的靈敏度，減少漏診率。