王 宇 孫秋瑾 張?chǎng)?劉美玲

北京市朝陽區(qū)婦幼保健院(100021)

妊娠中晚期是孕婦發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)主要時(shí)期，病理特征為下肢紅腫壓痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可于產(chǎn)后發(fā)展為靜脈系統(tǒng)血栓栓塞癥(VTE)，是危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命重要原因之一[1]。DVT發(fā)病因素復(fù)雜，主要為妊娠期存在的生理性獲得性易栓因素和血流動(dòng)力學(xué)改變[2]。DVT早期癥狀缺乏特異性，臨床常被忽視而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥。因此尋找預(yù)測(cè)DVT發(fā)生的敏感性標(biāo)志物對(duì)早期確診、盡早干預(yù)疾病進(jìn)展有重要價(jià)值[3]。既往對(duì)妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變、凝血和纖溶系統(tǒng)生理性變化、遺傳學(xué)易栓癥均有較多研究，提出的凝血和纖溶系統(tǒng)物質(zhì)在臨床實(shí)踐證明半衰期短而無法直接檢測(cè)[4-5]。近年提出的抗凝-纖溶標(biāo)志物凝血酶抗凝酶復(fù)合物(TAT)、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(PIC)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、組織型纖溶酶原激活抑制復(fù)合物(tPAI-C)已被證實(shí)在診斷臨床凝血纖溶功能上具有較高敏感性和特異性，4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT等疾病診斷價(jià)值較高[6-7]。但關(guān)于TAT、PIC、TM、tPAI-C與妊娠中晚期DVT發(fā)生關(guān)系及其機(jī)制報(bào)道較少，本研究就此開展研究，以期為臨床早期診治DVT提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，選擇2019年1月-2019年9月于本院產(chǎn)科建立完整產(chǎn)前檢查檔案并分娩的孕中晚期DVT孕婦和健康孕婦。入選標(biāo)準(zhǔn)：①完善彩超、CT靜脈成像和血管造影檢查，參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》和Wells評(píng)分[8]，判定原則為低度≤0分、中度1～2分、高度≥3分，若雙側(cè)下肢均有癥狀以癥狀嚴(yán)重一側(cè)為準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③妊娠期間無影響或治療凝血功能藥物服用史，包括阿司匹林、氣吡格雷或華法令等；④無近期急性感染、自身免疫性疾病、血液病等病史；⑤單胎妊娠且無胎兒或生殖道畸形；⑥孕前無DVT陳舊者或妊娠早期未發(fā)生DVT；⑦對(duì)本研究知情并自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾??；②過敏體質(zhì)者；③合并其他嚴(yán)重或?qū)Σ涣既焉锝Y(jié)局有影響的內(nèi)外科疾??；④合并溝通障礙或精神病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中行DVT預(yù)防治療；②臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥者需進(jìn)行其他治療；③標(biāo)本采集困難或標(biāo)本不正確；④不愿遵循本研究要求進(jìn)行相應(yīng)病史了解及相關(guān)診療工作實(shí)施或中途要求退出的受試者。依據(jù)公式 N1=N2=2[(tα 2 +tβ 2)S/δ]2估計(jì)兩組資料樣本量均》45，通過預(yù)實(shí)驗(yàn)獲得兩組標(biāo)準(zhǔn)差為16，兩樣本均值的差值為10；帶入公式計(jì)算得健康者最低樣本量為54；采用便利抽樣方法，排除抽樣偏性和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定48例孕中晚期DVT孕婦(DVT組)和54例健康孕婦(對(duì)照組)入組。

1.2 方法

0.3 ml 3.2%的枸櫞酸鈉管取2.7 ml全血1∶9抗凝,3 000 r/min離心15 min上機(jī)檢測(cè)。TM、TAT、t-PAIC、PIC使用化學(xué)發(fā)光酶免疫測(cè)定法，所用儀器為Sysmex化學(xué)發(fā)光儀器HISCL-5000，試劑為配套化學(xué)發(fā)光試劑；血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)使用儀器為Sysmex7000凝血分析儀，試劑為配套試劑；血小板 (PLT)采用阻抗法檢測(cè)，使用儀器為SysmexXE-5000血球分析儀，使用配套試劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

DVT組年齡(30.0±2.8)歲(28～39歲)，BMI(23.1±1.1)kg/m2，研究孕周(24.7±2.6)周(18～28周)；孕中期25例、孕晚期23例；發(fā)病下肢19例、右下肢21例、雙下肢8例。對(duì)照組年齡(29.4±2.7)歲(26～38歲)，BMI(23.1±1.1)kg/m2，研究孕周(25.0±2.7)周(19～29周)；孕中期28例、孕晚期26例。組間上述基線資料無差異(P>0.05)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

DVT組孕晚期PLT低于孕中期，F(xiàn)IB、PT、TAT、PIC、TM、tPAI-C值高于孕中期(P<0.05)，而對(duì)照組孕中期和孕晚期上述指標(biāo)比較均無差異(P>0.05)；DVT組孕晚期、孕中期FIB、PT低于對(duì)照組，TAT、PIC、TM、tPAI-C值高于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組不同孕期實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3 多因素logistic回歸分析發(fā)生DVT影響因素

TAT、PIC、TM、tPAI-C值是孕中晚期孕婦發(fā)生DVT獨(dú)立影響因素(P<0.05，表2)。

2.4 DVT孕婦TAT、PIC、TM、tPAI-C相關(guān)性分析

TAT、PIC、TM、tPAI-C均相互呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05，表3)。

表2 多因素logistic回歸分析孕中晚期孕婦發(fā)生DVT影響因素

表3 DVT孕婦血漿TAT、PIC、TM、tPAI-C相關(guān)性

2.5 PIC、TM、tPAI-C對(duì)孕中晚期孕婦發(fā)生DVT預(yù)測(cè)效能

PIC、TM、tPAI-C聯(lián)合檢測(cè)對(duì)孕中晚期孕婦發(fā)生DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于各單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)或兩兩聯(lián)合(P<0.05)。見表4、圖1(211頁)。

表4 各檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)孕中晚期孕婦發(fā)生DVT的效能

3 討論

DVT為臨床常見血栓性疾病，受妊娠期間血流緩慢、靜脈壁受損和血液高凝狀態(tài)影響，妊娠晚期發(fā)生DVT幾率較高且呈上升趨勢(shì)[9]。妊娠期多項(xiàng)凝血因子隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增高，凝血因子片段和凝血-纖溶活性指標(biāo)隨之升高，孕婦凝血和纖溶機(jī)制紊亂，該狀態(tài)下VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比(OR)增加為2.5[10]。既往也對(duì)PLT、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、FIB等參與DVT發(fā)生和發(fā)展作出相關(guān)研究，但由于DVT早期常規(guī)凝血4項(xiàng)處于正常水平，而炎性反應(yīng)可導(dǎo)致FIB增加，因此診斷DVT敏感性和特異度不高。

本研究DVT孕婦TAT、PIC、TM、tPAI-C水平均高于健康孕婦，與何明清等[11]研究結(jié)果有所差異。何明清等指出DVT孕婦略高于健康孕婦但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與研究選擇樣本數(shù)量和類型無關(guān)，臨床考慮孕婦可能發(fā)生DVT時(shí)通常會(huì)采用肝素抗凝預(yù)防凝血激活，而何明清等研究未排除研究過程中這一可能引起結(jié)果誤差的因素。本文研究過程中使用肝素抗凝相關(guān)藥物者，由于研究樣本和時(shí)間的局限性未對(duì)抗凝藥物對(duì)TAT的影響作出相關(guān)探討，期待后續(xù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。在生理狀態(tài)下血液在血管中循環(huán)流動(dòng)有賴于血管內(nèi)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，一旦機(jī)體發(fā)生損傷可導(dǎo)致系統(tǒng)失衡而引起相關(guān)疾病。TAT是凝血酶形成后與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合形成的復(fù)合物，對(duì)血液高凝狀態(tài)的檢查有重要意義，濃度升高可反映凝血酶生成和活性增高[12]。正常情況下血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞等不表達(dá)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性感染時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞可特異性刺激靶器官，大量釋放的氧自由基、溶酶可刺激受體TM、tPAI-C異常表達(dá)[13]。TM可抑制抗凝物質(zhì)活化，而tPAI-C可將肝臟釋放到血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶而抑制纖溶發(fā)生。本文DVT孕婦TM、tPAI-C升高，提示內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，從而刺激炎性因子和細(xì)胞因子表達(dá)，提示TM、tPAI-C水平的升高對(duì)DVT早期診斷有一定意義。機(jī)體發(fā)生損傷時(shí)炎性因子和細(xì)胞因子變化最顯著，大量釋放可激活外源凝血途徑，大量凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而形成血栓。纖維蛋白降解產(chǎn)物增高可提示凝血激活、血栓形成，但根據(jù)包曉暉等[14]研究，當(dāng)纖維蛋白降解產(chǎn)物受到底物量、血循環(huán)、炎癥、代謝等因素影響時(shí)均可處于較高水平。Dronkers等[15]研究，PIC是纖溶酶與α2抗纖溶酶1:1結(jié)合復(fù)合物，只反映纖溶酶且不受其他因素影響，反映血栓程度上特異性更高。本研究多因素分析顯示，TAT、PIC、TM、tPAI-C是妊娠晚期孕婦發(fā)生DVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明在妊娠期DVT形成過程中具有協(xié)同作用，原因可能是血流動(dòng)力學(xué)破壞，炎性因子大量釋放，造成血管內(nèi)皮損傷，使血管內(nèi)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，導(dǎo)致血液處于高凝血栓前狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT形成[16]。本文進(jìn)一步分析， PIC、TM、tPAI-C聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DVT有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于臨床妊娠期DVT早期診斷和指導(dǎo)治療。

綜上所述，TAT、PIC、TM、tPAI-C水平升高可反映早期DVT發(fā)生時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血纖溶系統(tǒng)失衡情況，指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)妊娠期發(fā)生DVT有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。但由于本研究樣本量少、時(shí)間短，關(guān)于DVT發(fā)生機(jī)制及其相關(guān)通道有待深入研究。