孫光娟 甘琴霞 毛 潔 馬 倩 苗 利

江蘇省第二中醫(yī)院(南京，210000)

慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)以不規(guī)則陰道出血為主要臨床表現(xiàn)，因缺乏特異性臨床表現(xiàn)而易漏診漏治，持續(xù)發(fā)展可致復發(fā)性流產(chǎn)(RSA)、反復胚胎種植失敗(RIF)、不孕癥等[1]。研究表明，2.8%～46%的不孕癥女性患者伴有CE，尤其是在RSA及RIF患者中高達56.8%～67.6%[2-3]。由于病理改變主要集中于內(nèi)膜基底層，表現(xiàn)為內(nèi)膜間質(zhì)漿細胞浸潤及上皮、間質(zhì)成熟不同步等，常規(guī)西醫(yī)治療藥物難以直達病灶，效果不佳[4]?，F(xiàn)代中醫(yī)學家認為，CE屬 “月經(jīng)不調(diào)”、“帶下”、“婦人腹痛”等范疇，病機多虛多瘀且兼濕熱，治療當以扶正祛邪為主，兼顧補血化瘀、理氣止痛、沖調(diào)清熱等法[5]。本研究以桃紅四物與四妙散加減形成“清熱復膜湯”與西藥配合治療CE，觀察其臨床療效，并嘗試從炎癥、免疫等探討作用機制，為CE的中西醫(yī)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年12月來本院因不規(guī)則陰道出血就診并診斷為CE患者70例，隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各35例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過。CE西醫(yī)診斷標準參照相關診斷標準[6]。中醫(yī)辨證分型標準參照文獻[7]中關于“濕熱證”的辯證標準，含濕熱瘀結、濕熱蘊結兩型。主癥：①下腹脹痛或墜脹不適，腰骶酸痛，多行經(jīng)或勞累后加重且拒按；②月經(jīng)異常，行經(jīng)量多或經(jīng)期延長，或非時淋漓不止甚或暴下不止；③經(jīng)色紫暗或鮮紅，質(zhì)稠或有瘀塊；④婚久不孕。次癥：①低熱起伏；②口干不欲飲，心煩口渴；③大便溏或秘結；④小便赤黃；⑤帶下量多，黃白色或血性白帶，質(zhì)稠；⑥神疲乏力；⑦面色萎黃。舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，或舌邊尖有瘀點、瘀斑，舌苔白膩或黃膩；脈弦滑、滑數(shù)或弦澀。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合CE西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)對“濕熱證”的辨證分型標準；年齡18～45歲；具有性生活史；近3個月內(nèi)未接受任何激素類藥物治療；近1個月內(nèi)未接受本研究同類藥物治療；自愿參與本研究并且簽署書面臨床試驗知情同意書。排除標準：因異物、外傷、激素替代治療等引起的陰道異常出血；合并子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管阻塞、卵巢囊腫、子宮胎盤殘留等其他生殖系統(tǒng)疾病者；合并心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙等臟器系統(tǒng)疾病者；合并全身惡性腫瘤者；精神神經(jīng)疾病或既往史，不配合臨床研究或影響臨床評估者；處于妊娠期或哺乳期者；過敏性體質(zhì)或對中藥成分過敏者。剔除或脫落標準：因依從性差未能按計劃用藥者；中途退出或自行服用其他干擾本研究效果觀察的藥物者；發(fā)生嚴重不良反應或不良事件需更換治療方案者；中途失訪或臨床資料不全者。

1.3 治療方法

對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療?？股刂委煟簩m腔鏡檢查后給予廣譜抗生素治療，如左氧氟沙星片口服，0.5g/次，1次/d；奧硝唑片口服，0.5g/次，2次/d，7d為1個療程，連續(xù)治療2～3個療程。對于經(jīng)陰道分泌物培養(yǎng)顯示支原體或衣原體感染者，改為阿奇霉素口服5d(總劑量1.5g)，初始劑量為0.5g/次，1次/d，第2～5d劑量為0.25g/次，1次/d。觀察組在對照組基礎上加用清熱復膜湯治療，基礎方：金銀花、黃柏、敗醬草各15 g，桃仁、紅花、當歸、赤芍各12 g，川芎、熟地、薏苡仁、蒼術、牛膝各10 g，地榆、烏賊骨各8 g，甘草5 g。隨癥加減：腰骶酸痛甚者，加菟絲子與巴戟天各15g；下腹疼痛甚者加元胡與雞血藤各15g；白帶量多者加茯苓15g。每日1劑醫(yī)藥藥房統(tǒng)一煎制，早晚各1次溫服，經(jīng)期停藥，14d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1中醫(yī)證候積分治療前、治療1、2、3、4療程，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]對主、次癥的分級評分標準進行半定量評分，均按無、輕、中、重度計分，分值越高表示癥狀越重。

1.4.2血液指標檢測治療前及治療4個療程后，晨取空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)、白細胞介素-17(IL-17)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血管細胞黏附分子(VCAM-1)，采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定血清丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)。

1.4.3安全性評價觀察并記錄治療期間患者主訴不適癥狀或不良反應表現(xiàn)。

1.5 療效標準

參照文獻[7]擬定。痊愈：陰道不規(guī)則出血、下腹及腰骶疼痛等癥狀、體征消失，婦科檢查恢復正常，中醫(yī)證候積分減少≥95%，停藥1個月無復發(fā)。顯效：臨床癥狀及體征基本消失或明顯減輕，婦科檢查顯著改善，中醫(yī)證候積分減少70%～95%。有效：臨床癥狀及體征有不同程度減輕，婦科檢查有所改善，中醫(yī)證候積分減少30%～70%。無效：治療后癥狀、體征及各項檢查無改善甚至加重，中醫(yī)證候積分減少率<30%或較治療前升高。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組基本情況

觀察組年齡(30.2±5.2)歲(22～45歲)，病程(1.3±0.4)年(4.2～5年)；病情輕度5例，中度23例，重度7例；合并支原體或衣原體感染9例；子宮內(nèi)膜組織CD 38陽性31例，CD138陽性32例。對照組年齡(29.8±5.0)歲(22～45歲)，病程(1.2±0.3)年(0.3～5年)；病情輕度7例，中度25例，重度3例；合并支原體或衣原體感染6例；子宮內(nèi)膜組織CD38陽性33例，CD138陽性33例。兩組臨床資料均衡可比(P>0.05)。

2.2 兩組臨床綜合療效比較

兩組均完成療程及臨床研究。觀察組的治愈及顯效率高于對照組(χ2=5.237，P=0.022)，但總有效率兩組無差異(χ2=2.058，P=0.151>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床綜合療效比較[例(%)]

2.3 兩組中醫(yī)證候評分比較

治療前，兩組證候積分基線值比較無差異(P>0.05)；治療1、2、3、4療程后，兩組評分均較基線值降低，且第2～4療程時觀察組積分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療不同時期中醫(yī)證候評分比較(分,

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17基線水平未見差異(P>0.05)；治療后，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17水平均降低且觀察組均低于對照組，兩組IL-4、IL-10水平均升高且觀察組均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

組別例數(shù)IL 6(pg/ml) 治療前 治療后 IL 10(ng/ml) 治療前 治療后 IL 17(ng/L) 治療前 治療后 觀察組3522.41±4.599.07±1.43*12.61±3.3122.05±3.74*90.21±9.7156.85±6.17*對照組3521.55±4.4212.81±2.69*13.59±3.4218.36±3.61*88.79±8.3464.21±8.03*t0.7987.2631.2184.2000.6564.300P 0.4270.0000.2270.0000.5140.000

2.5 兩組血清TGF-β1、MMP-9、VCAM-1水平比較

治療前，兩組血清TGF-β1、MMP-9、VCAM-1水平無差異(P>0.05)；治療后，兩組血清TGF-β1均升高且觀察組高于對照組，兩組MMP-9、VCAM-1水平均降低且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清TGF-β1、MMP-9、VCAM-1水平比較

2.6 兩組血清氧化-抗氧化物水平比較

治療前，兩組血清MDA、AOPP、SOD、GSH-Px值比較無差異(P>0.05)；治療后，兩組血清MDA、AOPP均降低，SOD、GSH-Px水平均升高，且觀察組較對照組改善更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清氧化-抗氧化物水平比較

2.7 兩組不良反應比較

對照組發(fā)生3例(8.6%)不良反應，包括1例嗜睡和2例疲倦；觀察組發(fā)生4例(11.4%)不良反應，包括1例頭暈，1例嗜睡和2例輕度惡心。兩組間比較無差異(χ2=0.192，P=0.661>0.05)。兩組不良反應均較輕，未經(jīng)特殊處理自行緩解。

2.8 兩組復發(fā)情況比較

隨訪6個月，觀察組痊愈或顯效30例中復發(fā)2例(6.7%)；對照組痊愈或顯效25例中，復發(fā)7例(28.0%)。觀察組的復發(fā)率低于對照組(χ2=14.421，P=0.000)。

3 討論

CE多繼發(fā)于急性感染后，發(fā)病原因較復雜臨床治愈難度較大。目前，CE的診斷“金標準”仍是子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細胞浸潤，但僅僅根據(jù)常規(guī)組織染色技術尋找漿細胞難度較大[8]。研究表明，CD38和CD138均是漿細胞特異性標志物，其表達陽性對CE最終確診有重要價值[9]。因此，本研究在常規(guī)宮腔鏡下病理活檢結合臨床癥狀的基礎上，增加免疫組化指標CD38、CD138分析進一步確診。西醫(yī)尚缺乏特異性治療方案，多依靠對癥治療及抗炎治療，但相較于急性子宮內(nèi)膜炎而言，CE往往難以找到明確的病原體，常規(guī)抗生素治療往往療效欠佳[10]。雖有研究嘗試配合口服雌孕激素、陰道內(nèi)留置栓劑、陰道沖洗上藥等治療，但長期用藥帶來的副作用患者往往難以接受，遠期療效并不理想，且停藥后復發(fā)率較高，復發(fā)病例的癥狀甚至加重，重則可導致不孕等后遺癥[11]。

中醫(yī)典籍中雖未有關于CE的病名記載，但根據(jù)其表現(xiàn)多歸于“帶下病”等范疇，臨床多見“濕熱蘊結型”或“濕熱瘀結型”，病機多因外感濕邪致沖任失調(diào)，或飲食勞倦所傷而致臟腑失調(diào)，或氣機不暢致氣機阻滯等，病理因素不外乎“濕”、“熱”、“瘀等，濕熱邪毒侵襲，濕熱壅結而致胞宮氣絡受阻、氣滯血瘀，病久則帶脈不暢，不通則痛，遂表現(xiàn)為下腹或腰骶疼痛。濕熱毒邪下注，致帶下量多，或濕熱困頓于脾，則致其運化失司，水谷精微不化，極易為外邪所擾，導致病情加重或纏綿難愈，治療宜取清熱解毒、化瘀祛濕、行氣活血之法。基于上述病因病機，本研究擬取桃紅四物湯與四妙散加減形成“清熱復膜湯”治療，其中，桃紅四物湯出自《醫(yī)壘元戎》，為調(diào)經(jīng)要方；四妙散出自《丹溪心法》，也是治療月經(jīng)不調(diào)濕熱證名方。本研究組方中，金銀花性寒味甘，有疏散風熱、清熱解毒之功；黃柏性寒味苦，清熱燥濕；敗醬草性涼味辛、苦，有祛瘀排膿、清熱解毒之功；三藥配伍可清熱解毒、祛瘀排膿，共為本方之君。地榆性微寒、味苦，有清熱解毒、涼血止血之功，主治婦人七傷、帶下病等；薏苡仁性涼味甘、淡，利水滲濕、健脾益氣、解毒散結；川芎、赤芍有行氣止痛、清熱涼血之良效，四藥配伍發(fā)揮消腫散結之功，可助君藥燥濕行氣、清熱止帶，共為本方之臣。桃仁、紅花性味辛散，為活血化瘀良藥，當歸與熟地性溫味甘，有補氣活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、滋補肝腎之功；烏賊骨性溫味咸、澀，可固精止帶、收斂止血、制酸止痛；蒼術性溫味辛、苦，可祛風散寒、燥濕健脾。諸藥配伍破血而不傷血，祛瘀血而新血生，行血而不留癖，又可制君臣之寒以免傷體，共為本方之佐。牛膝逐瘀通經(jīng)、滋補肝腎，并可引藥下行，直達病所，為佐使藥。甘草調(diào)和諸藥，并有扶正祛邪之功，為本方之使。全方配伍精當，共走清熱解毒、行氣化濕、活血通絡、養(yǎng)血和血、消除癥瘕之功效。現(xiàn)代藥理學研究顯示，桃紅四物湯具有抗炎、抗過敏、抗疲勞、調(diào)節(jié)免疫及改善微循環(huán)等作用[12]；四妙散具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)及鎮(zhèn)痛等作用[13]；地榆可抑制子宮內(nèi)膜IL-1β、IL-8、TNF-α等炎癥因子的表達，促進子宮內(nèi)膜癌細胞的凋亡，還有抗氧化及調(diào)節(jié)免疫等功效[14]；烏賊骨抗?jié)?、抗腫瘤、止痛、止血等作用，且有助于受損內(nèi)膜組織的修復[15]。

本研究兩組治療后中醫(yī)證候評分均逐步下降，且第2～4療程時觀察組評分低于對照組，說明較單純西醫(yī)治療而言，加用清熱復膜湯更利于臨床癥狀及體征緩解，促進病情康復。療效評價顯示，綜合療效總有效率觀察組雖與對照組差異不顯著，但痊愈和顯效率明顯提高，且隨訪6個月復發(fā)率較對照組明顯下降。說明加用清熱復膜湯能夠提高CE治療效果，降低其復發(fā)風險。而在安全性方面，兩組不良反應未見差異，均無嚴重不良事件發(fā)生。

CE患者由于機體免疫力下降、機體處于炎癥狀態(tài)等，可導致局部及全身促炎及抗炎因子表達失衡。促炎細胞因子中，TNF-α過表達可介導炎癥級聯(lián)反應，IL-1β過表達加重機體免疫失調(diào)，多生物學活性因子IL-6可刺激其他炎癥因子的釋放而導致炎癥持續(xù)加重[16]。IL-17參與多種炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展[17]。IL-4、IL-10表達降低往往提示免疫力下降[18]。本研究治療后觀察組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17水平均較對照組降低，而IL-4、IL-10水平較對照組升高，提示清熱復膜湯可能通過調(diào)節(jié)促炎與抗炎因子的表達而發(fā)揮治療作用。病理研究顯示，MMP-9過表達參與子宮免疫失衡及炎性浸潤過程，加重局部組織損傷；TGF-β1對細胞的增殖分化以及機制合成過程均具有調(diào)節(jié)作用；黏附分子VCAM-1被證實與婦科炎癥性疾病局部病理損傷關系密切[19]。本文觀察組經(jīng)清熱復膜湯治療后，血清MMP-9、VCAM-1均降低， TGF-β1升高，且與對照組差異顯著，考慮為清熱復膜湯能夠加速局部炎癥的消散，促進受損子宮內(nèi)膜組織的修復。李娟等[20]研究表明，桃紅四物湯加減可緩解慢性盆腔炎患者的局部炎癥應激，改善局部微循環(huán)狀態(tài)，從而發(fā)揮治療作用。氧化應激損傷也是CE發(fā)生及發(fā)展的重要病理生理機制之一，機體持續(xù)炎癥反應的存在可誘發(fā)或加重氧化應激，后者又加重局部炎癥瀑布效應而加重病情[21]。本研究中，兩組治療后抗氧化物質(zhì)SOD、GSH-Px水平均不同程度升高，氧化應激產(chǎn)物MDA及AOPP水平均明顯降低，觀察組改善尤為顯著，表明清熱復膜湯可減輕CE患者的氧化應激損傷，對CE控制有積極意義。

綜上所述，采用清熱復膜湯治療CE可促進臨床癥狀及體征的緩解，提高治療效果并降低復發(fā)風險，其作用機制可能與調(diào)節(jié)促炎-抗炎因子平衡，減輕氧化應激損傷等有關。但因本研究納入病例尚少且隨訪時間有限，其遠期療效及其作用機制尚需深入研究。