陳禮梅 應(yīng)小燕 王 萍 張 麗

1.江蘇省高淳市人民醫(yī)院(210011)；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜息肉是腺體、子宮內(nèi)膜和間質(zhì)構(gòu)成的良性結(jié)節(jié)，主要分布在子宮頸管或子宮腔內(nèi)，主要表現(xiàn)為白帶異常、子宮出血、腹痛及不孕等病癥，嚴重時可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變[1]。完全消滅息肉和病癥、避免復(fù)發(fā)是治療子宮內(nèi)膜息肉的原則[2]。盲視下刮宮術(shù)或鉗夾術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高[3]。而子宮切除術(shù)可有效保障清除效果，但對患者身心健康影響極大[4]。宮腔鏡電切術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的有效術(shù)式，臨床療效得到廣泛驗證，但該術(shù)對患者血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度影響的研究較少。本次研究對上述影響作用進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年4月-2018年9月收治的170例子宮內(nèi)膜息肉患者。入組標準：臨床癥狀及病理檢查結(jié)果符合子宮內(nèi)膜息肉診斷標準[5]；男方精液正常；血紅蛋白60～90 g/L；3個月內(nèi)未服藥激素類藥物；簽署知情同意書。排除標準：合并子宮肌瘤、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜癌、子宮腺肌病或功能性出血；合并其他不孕因素；合并甲亢；合并乳腺腫瘤；合并重要臟器功能障礙或精神疾病；合并 宮腔鏡手術(shù)史。研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 治療方案

兩組患者均在月經(jīng)后1周手術(shù)，術(shù)前晚陰道后穹隆放置米索前列醇400μg軟化宮頸。5%葡萄糖液膨?qū)m，患者取膀胱截石位，消毒引導(dǎo)、宮頸及外陰，將宮頸管擴張至8號，將宮腔鏡置入。按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組：采用宮腔鏡下刮宮術(shù)治療，在宮腔鏡直視下定位子宮內(nèi)膜息肉分布位置，確定息肉數(shù)目及大小，采用合適型號的刮匙將息肉刮除并取出送檢，息肉基底部采用電凝止血，8號吸管負壓吸引(300-400 mmHg)宮腔內(nèi)膜2～3次，完畢后再次行宮腔鏡檢查，確保清除干凈后取鏡。觀察組：采用宮腔鏡電切術(shù)治療，器械為Wolf電切鏡(德國，內(nèi)徑9 mm)，電切功率80～100W，電凝功率40～60W，環(huán)狀電極將息肉于基底部切除，切除組織送病理檢查，完畢后宮腔鏡下檢查有無殘留。術(shù)后兩組均給予抗生素預(yù)防性治療，連續(xù)服用3 d；予黃體酮，4 mg/次，每天2次，連服21 d。術(shù)后每3個月門診隨訪1次，隨訪12個月以上。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。術(shù)中出血量按所用紗布數(shù)量估算，每塊吸滿計8 ml。術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月時取兩組患者空腹外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清VEGF水平；陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度(S2000型超聲診斷儀，德國西門子)，月經(jīng)周期第15d進行；采用月經(jīng)失血圖(PBAC)評估[6]月經(jīng)量，一片日用衛(wèi)生巾，血染面積占整個衛(wèi)生巾面積1/3積1分，1/3～3/5積5分，整個衛(wèi)生巾積20分，≥100分為月經(jīng)量多。統(tǒng)計12個月隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)及妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組50例，年齡(32.8±3.1)歲(23～40歲)，不孕(5.0±1.7)年，息肉直徑(2.71±0.65)mm；原發(fā)性不孕27例，繼發(fā)性不孕23例；息肉單發(fā)35例，多發(fā)15例。對照組50例，年齡(32.9±3.2)歲(22～41歲)，不孕(5.1±1.7)年，息肉直徑(2.68±0.69)mm；原發(fā)性不孕24例，繼發(fā)性不孕26例；息肉單發(fā)30例，多發(fā)20例。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 手術(shù)情況

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較

2.3 子宮內(nèi)膜厚度

術(shù)后3、6、12個月時，觀察組子宮內(nèi)膜厚度均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較

2.4 血清VEGF水平

術(shù)后3、6、12個月時，觀察組血清VEGF水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.5 PBAC評分比較

術(shù)后3、6、12個月時，觀察組PBAC評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組手術(shù)前后血清VEGF水平比較

表4 兩組手術(shù)前后PBAC評分比較(分，

2.6 妊娠和復(fù)發(fā)情況

隨訪期間，觀察組3例(5.9%)復(fù)發(fā)，30例(60.0%)妊娠；對照組10例(20.0%)復(fù)發(fā)，28例(56.5%)妊娠。觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(χ2=4.332,P<0.05)，妊娠率與對照組無差異(χ2=0.164,P>0.05)。

3 討論

盲視下手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率高，主要與息肉殘留率高有關(guān)。研究顯示，盲視下刮宮術(shù)較難有效清除息肉根部，遺留率在50%～80%[7]。與此同時，完整性欠佳的刮出組織嚴重影響病理診斷，盲視下刮宮操作還可能導(dǎo)致正常子宮內(nèi)膜組織損傷[8]。子宮切除術(shù)受創(chuàng)傷性大、影響生育功能及身心健康等因素影響，已逐漸被臨床淘汰。宮腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為子宮內(nèi)膜息肉的手術(shù)治療提供了全新可能。刮宮術(shù)和電切術(shù)是宮腔鏡下手術(shù)的主要術(shù)式。宮腔鏡下刮宮術(shù)可根據(jù)息肉大小形態(tài)選擇合適的刮匙刮出息肉，是一種簡單易行的手術(shù)方式。但宮腔鏡下刮宮術(shù)易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生陰道出血，影響術(shù)后康復(fù)[9]。同時，宮腔鏡下刮宮術(shù)也存在無法徹底根除息肉蒂部的風(fēng)險，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[10]。而宮腔鏡電切術(shù)是采用電環(huán)切技術(shù)切割息肉，直達息肉深處，有利于徹底切除息肉。有研究證實，宮腔鏡電切術(shù)的切割深度通常在子宮淺肌層2.5 mm，與息肉蒂部的深度大致相符，因此宮腔鏡電切術(shù)的清除效果優(yōu)于宮腔鏡下刮宮術(shù)[11]。本次研究，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間未見差異，但觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率遠低于對照組，表明宮腔鏡電切術(shù)根治效果較好，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本次研究術(shù)后隨訪兩組患者PBAC評分及子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前明顯改善，且觀察組各指標均優(yōu)于對照組。表明宮腔鏡電切術(shù)對改善子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量作用更顯著。完全消滅息肉和病癥、避免復(fù)發(fā)是治療子宮內(nèi)膜息肉的原則。盡管宮腔鏡技術(shù)的應(yīng)用大大降低了息肉切除遺漏風(fēng)險，但對于直徑小、分布于兩宮角的隱匿性息肉刮宮術(shù)仍難以完整徹底清除[12]。本次研究中無中轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)，但已有研究發(fā)現(xiàn)對于隱匿性息肉分布廣泛的子宮內(nèi)膜息肉患者宮腔鏡下刮宮術(shù)中轉(zhuǎn)率高[13]。而宮腔鏡電切術(shù)不僅能完整切除息肉根蒂部，且有利于子宮內(nèi)膜恢復(fù)，術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、光滑度和平整度均優(yōu)于宮腔鏡下刮宮術(shù)[14]。規(guī)律的月經(jīng)、光滑平整的子宮內(nèi)膜是受精卵著床的有利條件，可增加受孕改良。張宇等[15]研究認為，宮腔鏡電切術(shù)對子宮內(nèi)膜的改善作用有利于促進妊娠率的提升。但本次研究兩組術(shù)后1年內(nèi)妊娠率相近，可能與兩組患者均無嚴重復(fù)雜的子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜及月經(jīng)條件較好有關(guān)。因此，兩種術(shù)式對子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后妊娠的影響還有待進一步研究。

子宮內(nèi)膜血管的異常增殖在子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。VEGF是促血管生長因子，有利于血管新生和基質(zhì)細胞生長。有研究比較了正常子宮內(nèi)膜組織和息肉組織中的VEGF表達水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)息肉組織中VEGF表達水平顯著增高[16]。而進一步研究發(fā)現(xiàn)，息肉切除后6個月時患者子宮內(nèi)膜VEGF水平與正常子宮內(nèi)膜無異，認為VEGF可作為評估療效的重要指標[17]。本次研究，術(shù)前兩組血清VEGF水平均顯著增高，術(shù)后明顯改善，且觀察組均低于對照組。表明宮腔鏡下刮宮術(shù)和電切術(shù)均有利于降低患者血清VEGF水平，但宮腔鏡電切術(shù)的改善作用更為顯著?？赡苁菍m腔鏡下刮宮術(shù)對息肉根蒂部清除效果欠佳，殘留的息肉組織維持了血清VEGF水平。而高水平的血清VEGF水平可加速新生血管的生長，這也可能是宮腔鏡下刮宮術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的重要原因。

綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的更有效手段，對患者子宮內(nèi)膜厚度、VEGF及PBAC評分改善程度均優(yōu)于宮腔鏡下刮宮術(shù)，復(fù)發(fā)率較低。