劉 陽 郭端英 姜暁琦

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院(518172)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是婦女常見疾病[1]，出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適、經(jīng)期紊亂降低生存質(zhì)量，嚴(yán)重時可導(dǎo)致不孕，臨床治療方案較多。腹腔鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、清除病灶徹底等優(yōu)點，可有效清除病灶，重建盆腔結(jié)構(gòu)，在EMT的診斷和治療中發(fā)揮重要作用[2]。據(jù)報道[3]腹腔鏡術(shù)后70%～80%的EMT患者疼痛得到有效緩解。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后配合藥物治療可降低血清雌激素含量，有利于鞏固手術(shù)效果和預(yù)防復(fù)發(fā)，故腹腔鏡術(shù)后輔助藥物治療成為標(biāo)準(zhǔn)的EMT治療方案[4]。鄭彥等[5]通過對比發(fā)現(xiàn)，EMT患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療后有效率和妊娠率高于單純腹腔鏡手術(shù)。戈舍瑞林是一種常見的GnRH-a長效制劑，可消除雌激素對EMT病灶的刺激并降低復(fù)發(fā)。本研究對腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林在子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年11月-2016年1月本院診斷及治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查證實子宮內(nèi)膜異位癥，具有典型的臨床表現(xiàn)。②征求患者同意，簽訂手術(shù)及用藥同意書。③腎及心電圖檢查正常，符合腹腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，或惡性心律失常，血流動力學(xué)波動。②急性盆腔炎、生殖道畸形及內(nèi)分泌異常。③半年內(nèi)曾口服激素類藥物。④明確精神病史。⑤藥物過敏，對研究藥物禁忌。⑥治療期間中斷、死亡及失隨的病例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 治療方案

所有患者入院后行相關(guān)檢查，采用1級或2級護(hù)理，常規(guī)飲食，確定均符合腹腔鏡手術(shù)指征?；颊咝g(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)建立氣腹，取左右麥?zhǔn)宵c進(jìn)鏡，根據(jù)患者r-AFS分期行病灶囊腫剝除術(shù)，或盆腔粘連松解術(shù)、病灶電凝術(shù)，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后生理鹽水沖洗盆腔，預(yù)防盆腔粘連。入組患者按術(shù)后治療方法的不同隨機(jī)分組：觀察組在術(shù)后1周內(nèi)醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(AstraZeneca UK Limited公司生產(chǎn))皮下注射，3.6mg/次，每4周1次，連用6個月；對照組在術(shù)后1周內(nèi)口服孕三烯酮膠囊(華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，2.5mg/次，每周2次，連用6個月。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效[6]根據(jù)入組患者臨床表現(xiàn)和婦科檢查進(jìn)行評價， B超測定盆腔內(nèi)病灶大?。和耆斡委熀笙赂雇?、性交痛、月經(jīng)紊亂等癥狀消失，無盆腔內(nèi)病灶；顯著改善，治療后下腹痛、性交痛、月經(jīng)紊亂等癥狀減輕，無盆腔病灶；無改善，治療后下腹痛、性交痛、月經(jīng)紊亂等癥狀無改善，無明顯盆腔病灶。將完全治愈、顯著改善計為總有效。

1.3.2實驗室生化指標(biāo)術(shù)前和術(shù)后6個月采集患者空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫法測定血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9/組織金屬蛋白酶抑制物-1(MMP-9/TIMP-1)含量，儀器為iChem-530全自動生化分析儀，試劑盒由上海紀(jì)寧實業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.3.3臨床量表評分①視覺模擬評分法(VAS)：評定工具是0～10刻度的游動標(biāo)尺，由患者自我描述，得分越高則疼痛程度越劇烈。②健康生活質(zhì)量調(diào)查問卷(SF-36)，分別從生理健康和心理健康進(jìn)行評價，生理健康包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況等4項，心理健康包括精力、社會功能、情感職能、精神健康等4項，各項獨立評分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.3.4隨訪狀況門診預(yù)約或電話隨訪3年，密切觀察患者術(shù)后病情變化，記錄治療期間不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料

兩組基本資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 臨床療效

對照組總有效率低于觀察組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 實驗室生化指標(biāo)

表3可見，與術(shù)前比，兩組術(shù)后6個月血清VEGF、MMP-9/TIMP-1含量降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。

2.4 臨床量表評分

表4可見，與術(shù)前比，兩組術(shù)后6個月VAS評分降低，SF-36評分升高，且觀察組VAS評分、SF-36評分改善幅度優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清檢測指標(biāo)比較

表4 兩組治療前后臨床量表評分比較(分，

2.5 隨訪情況

所有患者均獲得隨訪，對照組2例消化道不適，對癥處理后癥狀消失，治療期間無其他不良反應(yīng)出現(xiàn)。表5可見，兩組術(shù)后1年、2年復(fù)發(fā)率無差異(P>0.05)，術(shù)后3年復(fù)發(fā)率對照組高于觀察組(P<0.05)。

表5 兩組術(shù)后不同時間復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是女性常見疾病。病理檢查EMT屬良性，但存在侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，需采取干預(yù)措施[7]。與正常女性比，子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕幾率明顯升高，不孕率占30%～50%，已成為女性不孕的重要原因之一[8]。文獻(xiàn)報道[9]，近1%的內(nèi)膜異位病灶存在癌變可能。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，既往單純藥物治療接受度較高，但療效不佳。有研究認(rèn)為[10]當(dāng)患者異位子宮內(nèi)膜≥1cm時，單純依靠藥物治療的效果欠缺。腹腔鏡手術(shù)治療內(nèi)膜異位癥是公認(rèn)安全、有效的治療手段之一，臨床應(yīng)用范圍廣泛，但單純治療不能完全清除異位內(nèi)膜，復(fù)發(fā)率達(dá)40%[11]。腹腔鏡術(shù)后配合藥物治療，可對術(shù)中難以徹底清除的病灶起到抑制作用，使殘余異位病灶萎縮，降低復(fù)發(fā)率，鞏固手術(shù)效果[12]。

EMT對雌激素具有較強(qiáng)的依賴性，孕三烯酮是預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的傳統(tǒng)藥物，具備抗雌、孕激素效應(yīng)。由于其具有一定的雄激素效應(yīng)，副作用較大且療效一般，應(yīng)用受到限制。GnRH-a是常用的術(shù)后藥物，腹腔鏡后采用GnRH-a的主要作用是提高手術(shù)效果及降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，GnRH-a可以與GnRH受體穩(wěn)固結(jié)合，親和力較強(qiáng)，對垂體起調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步減少卵巢激素分泌并使內(nèi)膜萎縮[13]。戈舍瑞林屬促黃體生成素釋放激素類似物，與 GnRH 受體親和力較強(qiáng)，可進(jìn)一步下調(diào)卵巢激素分泌功能，對異位內(nèi)膜有抑制效應(yīng)，可緩解疼痛癥狀[14]。有調(diào)查量表發(fā)現(xiàn)[15]，EMT患者在身心健康上均受影響，62.1%因受癥狀影響導(dǎo)致工作受限。另外，很多EMT患者因治療效果不顯著，產(chǎn)生抑郁情緒，甚至輕生。故子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥治療首先需要解決的是止痛、提高患者生活質(zhì)量[16]。本次研究，治療后兩組患者生活質(zhì)量均得到改善，但觀察組改善程度更高，且臨床療效升高，證實了醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的有效性，術(shù)后第1年復(fù)發(fā)率降低，術(shù)后3年復(fù)發(fā)率更低。

對于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后侵襲、轉(zhuǎn)移的研究較多，細(xì)胞外基質(zhì)的降解與子宮內(nèi)膜異位癥的起病及復(fù)發(fā)相關(guān)，在內(nèi)膜細(xì)胞異位黏附、種植與生長中有重要意義[17]。MMP-9和TIMP-1是表示細(xì)胞外基質(zhì)的兩類敏感指標(biāo)，子宮內(nèi)膜異位增殖時MMP-9/TIMP-1失調(diào)，表現(xiàn)出病理改變[18]。VEGF是目前發(fā)現(xiàn)效用最強(qiáng)的促血管生長因子，EMT患者血清VEGF含量上升，導(dǎo)致盆腔接受異位內(nèi)膜侵襲的能力增強(qiáng)[19]。本研究治療后兩組患者血清VEGF、MMP-9/TIMP-1水平均降低，但觀察組降低程度更高，說明腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑使EMT殘留病灶的萎縮和消失更佳。降低血清VEGF、MMP-9/TIMP-1等侵襲性指標(biāo)，與鞏固臨床療效、復(fù)發(fā)率降低密切相關(guān)。

子宮內(nèi)膜異位癥病程持續(xù)，長期藥物治療會帶來較大的影響，在GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥期間，需要注意不良反應(yīng)，部分患者在GnRH-a治療初期出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血現(xiàn)象[20]。本研究僅對照組有2例消化道不適，對癥處理后癥狀消失；觀察組未發(fā)現(xiàn)明顯不適，說明腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合戈舍瑞林在EMT治療上安全性更高。