張靖雪 周夏伶 何 偉 彭友晉

四川省廣安市人民醫(yī)院(638000)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)異常及性交疼痛等癥狀，是導(dǎo)致女性不孕癥的主要原因[1]。目前臨床常采用腹腔鏡手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有一定局限性[2]。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療可提高臨床療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)可調(diào)節(jié)血清雌激素含量，提高術(shù)后治療效果，被逐漸應(yīng)用于EMS合并不育癥術(shù)后治療[4]。為進(jìn)一步明確GnRH-a的治療作用，本研究分析了腹腔鏡聯(lián)合醋酸亮丙瑞林治療EMS合并不育癥對(duì)患者妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年3月-2019年3月本院收治的EMS合并不育癥患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)B超和腹腔鏡確診；②EMS致不孕癥，有腹腔鏡手術(shù)指征；③年齡25～38歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能障礙者；②近6個(gè)月接受激素類藥物治療及盆腹腔有手術(shù)治療史；③認(rèn)知障礙者及生殖道系統(tǒng)畸形所致不孕癥；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對(duì)照組行腹腔鏡下盆腔異位病灶切除+粘連松解+輸卵管美藍(lán)通液術(shù)；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后給予醋酸亮丙瑞林治療，術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮第2d肌注醋酸亮丙瑞林微球(Takeda Pharmaceutical Company Limited)3.75mg，每4周注射1次，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1療效標(biāo)準(zhǔn)[6]①顯效：癥狀消失，病變包塊組織得到有效切除；②有效：癥狀基本消失，病變包塊組織得到有效切除；③無(wú)效：包塊未消失，復(fù)發(fā)。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2癥狀評(píng)分①絕經(jīng)癥狀(Kupperman)評(píng)分：得分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重；②視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估盆腔疼痛程度[4]：無(wú)痛為0分，疼痛難以忍受為10分。

1.3.3血清學(xué)指標(biāo)月經(jīng)來(lái)潮后5d采集患者靜脈血，酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)、人附睪蛋白(HE4)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)水平。

1.3.4隨訪術(shù)后1年隨訪記錄復(fù)發(fā)率(痛經(jīng)、陰道出血等癥狀，超聲檢查病灶)和受孕率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組一般資料比較無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 臨床療效比較

觀察組治療顯效21例，有效17例，總有效率(95.0%)高于對(duì)照組67.5%(顯效16例、有效11例)(P<0.05)。

2.3 癥狀評(píng)分比較

Kupperman、VAS評(píng)分治療前兩組無(wú)差異(P>0.05)，治療后觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較(分，

2.4 血清學(xué)指標(biāo)比較

FSH、LH、E2、MMP-9、TIMP-1、HE4、CA125、CA199水平，治療前兩組比較無(wú)差異(P>0.05)，治療后觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5 隨訪情況

隨訪，術(shù)后1年觀察組復(fù)發(fā)率(5.0%，2例)低于對(duì)照組(25.0%，10例)(P=0.012)。妊娠率，術(shù)后6個(gè)月，觀察組 15.0%(6例)高于對(duì)照組5.0%(2例)，術(shù)后1年觀察組(45.0%，18例)高于對(duì)照組(20.0%，8例)(P<0.017)。

3 討論

EMS所產(chǎn)生的盆腔病變會(huì)影響卵巢和輸卵管正常功能，盆腔組織粘連和輸卵管阻塞可使輸卵管變形阻礙受精卵輸送，從而導(dǎo)致不孕。

腹腔鏡手術(shù)是EMS的主要治療方式，但不能徹底清除病灶，術(shù)后易復(fù)發(fā)，需要聯(lián)合藥物治療[7-9]。研究證實(shí)EMS病灶部位與子宮內(nèi)膜存在高濃度GnRH受體[10]，GnRH-a可與GnRH受體結(jié)合調(diào)節(jié)性激素水平，促進(jìn)病灶壞死和萎縮，同時(shí)還可阻斷促性腺激素的合成與釋放，抑制卵巢激素合成并誘導(dǎo)內(nèi)膜萎縮，達(dá)到治療目的[11]。醋酸亮丙瑞林是GnRH-a活性藥物，能抑制促性腺激素分泌，使病灶萎縮退化，還可以調(diào)節(jié)T細(xì)胞的有絲分裂活性、數(shù)量及機(jī)體免疫力，從而殺傷異位子宮內(nèi)膜[12]。本研究顯示觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，且癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合醋酸亮丙瑞林可提高臨床療效，改善癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。分析原因：醋酸亮丙瑞林改善垂體分泌功能，引起閉經(jīng)使病灶縮小，并降低雌激素含量減輕疼痛。本研究治療后觀察組FSH、LH、E2水平均低于對(duì)照組，與侯麗娟等[14]報(bào)道一致，說(shuō)明醋酸亮丙瑞林對(duì)蛋白分解酶的抵抗力和LH-RH受體的親和力較強(qiáng)，能有效降低性激素水平。

MMP-9可促使血管生成和內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng),TIMP-1為MMP-9抑制劑，可維持細(xì)胞外基質(zhì)修復(fù)。有研究證實(shí)EMS的進(jìn)展與基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)的降解過(guò)程有密切關(guān)系[15]，會(huì)導(dǎo)致血清MMP-9、TIMP-1水平呈高表達(dá)[16]。本研究治療后觀察組血清MMP-9、TIMP-1水平低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合醋酸亮丙瑞林能夠有效降低MMP-9、TIMP-1水平。HE4可參與異位內(nèi)膜細(xì)胞粘附、浸潤(rùn)及細(xì)胞增殖等；CA125與子宮內(nèi)膜具有相同抗原性；CA199由消化道腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，在婦科疾病中有一定表達(dá)。本研究治療后觀察組血清HE4、CA125、CA199水平均低于對(duì)照組，原因可能為血清HE4、CA125、CA199水平在子宮上皮組織中呈高表達(dá)，腹腔鏡術(shù)中通過(guò)沖洗使盆腔內(nèi)環(huán)境得以改善，再給予醋酸亮丙瑞林使異位子宮內(nèi)膜進(jìn)一步萎縮吸收，從而降低血清HE4、CA125、CA199水平。另外，本研究術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，受孕率高于對(duì)照組，說(shuō)明醋酸亮丙瑞林能抑制病灶擴(kuò)張，吸收壞死病灶，加速組織修復(fù)，從而防止病情復(fù)發(fā)，提高妊娠率。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合醋酸亮丙瑞林可改善EMS合并不孕癥患者性激素水平，降低MMP-9、TIMP-1、HE4、CA125、CA199水平和復(fù)發(fā)率，改善臨床癥狀，提高受孕率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。