劉克杰 徐鄭軍

安徽省阜陽市人民醫(yī)院(236000)

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是臨床罕見異位妊娠類型[1]。病情危急，患者多表現(xiàn)為無規(guī)律性陰道出血，嚴重者可出現(xiàn)子宮破裂及大出血，嚴重威脅患者生命安全。目前，CSP主要通過藥物治療、手術治療、介入治療等方式進行病灶消除，減輕該疾病對患者身體的損傷，同時預防并發(fā)癥發(fā)生[2]，而目前Ⅱ型CSP的最佳治療方法尚無定論。子宮動脈栓塞術(UAE)可有效阻斷子宮動脈血流，減少病灶血運，從而抑制病灶生長。本研究在UAE后采用兩種不同手術方式對Ⅱ型CSP患者進一步治療，比較兩種手術對Ⅱ型CSP的臨床治療效果及相關指標變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年6月本院收治的Ⅱ型CSP患者78例，隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組各39例。納入標準：①經(jīng)B超、彩超等影像學檢查確診為Ⅱ型CSP；②年齡≥21歲；③距上次剖宮產(chǎn)時間>2年。排除標準：①合并心、肝、腦、腎等器官功能障礙；②有手術禁忌證；③合并精神疾病，無法正常溝通；④合并嚴重凝血功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均予UAE：局麻下行雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈造影，明膠海綿顆粒對雙側(cè)子宮動脈栓塞，再行造影病灶部位染色消失后退出導管，拔出導管鞘，加壓包扎后結(jié)束手術。對照組UAE結(jié)束后2～3天行宮腔鏡電切除術，膨?qū)m介質(zhì)5%葡萄糖液體，調(diào)節(jié)切割電極功率80W，凝固電極功率100W。腹部超聲探頭監(jiān)測?；颊甙螂走m量充盈，超聲檢查子宮位置、CSP病灶大小、子宮前壁峽部厚度等。于擴宮前及術中經(jīng)宮頸注射垂體后葉素稀釋液5～10ml，探針探明子宮的方向及深度后緩慢擴張宮口至7～12號，超聲監(jiān)測下行電切徹底清除妊娠病灶，電凝止血同時避免子宮穿孔。術后給予縮宮素20U，切除組織送病理。術后48h予抗生素抗感染，監(jiān)測血清hCG水平及超聲。觀察給予陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補術。麻醉成功后，暴露宮頸及陰道前穹窿，宮頸陰道間隙局部注射腎上腺素稀釋液，分離膀胱宮頸間隙。在子宮峽部水平可見子宮剖宮產(chǎn)瘢痕組織，明確病灶位置后切開瘢痕處至宮腔內(nèi)，采用皮鉗鉗夾切緣，彎鉗伸入切口處行妊娠組織清除，再以吸管吸凈宮腔后切除瘢痕組織，2-0薇喬線縫合切口，檢查創(chuàng)面無出血，清點器械無誤，留置尿管，術畢。

1.3 觀察指標及判斷標準

觀察并記錄手術時間、術中出血量、術后恢復情況等，治療后1個月進行臨床療效判斷：①痊愈，腹痛、陰道不規(guī)則等臨床癥狀完全消失，β-hCG(≤50 U/L)和包塊檢查結(jié)果均在正常范圍；②好轉(zhuǎn)，各臨床癥狀明顯改善；③無效，臨床癥狀未得到改善甚至出現(xiàn)惡化。臨床總有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%[3]。觀察并記錄患者圍手術期不良反應：感染、周圍組織受損、陰道血腫、切口液化等。術后3個月電話或門診復查方式進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括β-hCG值恢復情況、月經(jīng)恢復正常時間、婦科超聲檢查結(jié)果、有無陰道異常流血和間斷腹痛等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、體重、距末次妊娠時間間隔、晚期瘢痕子宮前壁下段厚度等比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

治療1個月后，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組術中情況比較

觀察組手術時間、住院時間及術中出血量均少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術中情況比較

2.4 兩組不良反應情況比較

對照組周圍組織受損、陰道充血發(fā)生比例高于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應情況比較[例(%)]

2.5 兩組隨訪情況比較

術后3個月隨訪，觀察組β-hCG值恢復正常時間(21.3±4.6d)短于對照組(28.2±6.4d)(t=5.524，P<0.001)，月經(jīng)恢復正常時間(35.2±2.2d)短于對照組(43.1±3.2d)(t=23.77，P<0.001)，子宮下段肌層厚度(4.7±0.7mm)高于對照組(3.3±0.2mm)(t=12.354，P<0.001)。

3 討論

CSP早期發(fā)病隱匿，極易出現(xiàn)誤診漏診，確切發(fā)病機制尚不清楚。臨床數(shù)據(jù)顯示，在反復人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術中子宮內(nèi)膜受損或子宮切口愈合不良患者發(fā)病率增高[4]。子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷為此處孕卵種植的誘發(fā)因素[5]。臨床上根據(jù)妊娠物的種植部位將CSP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ、Ⅱ型稱為內(nèi)生型，妊娠組織僅局限于宮頸管內(nèi)；Ⅲ型稱為外生型，向膀胱、腹腔等方向生長。其中Ⅲ型在治療過程中發(fā)生子宮破裂的幾率較高，Ⅰ型CSP治療相對簡單，各種治療手術療效均相當[6-7]。目前，對Ⅱ型CSP臨床多采取手術治療方式，其中宮腔鏡手術較常用，在UAE手術前提下減少術中出血發(fā)生，但臨床數(shù)據(jù)顯示，宮腔鏡電切除術對操作技術要求極高，一旦出現(xiàn)疤痕破裂則需進行后續(xù)修補。因此，尋找新型的手術方式被提上日程[8-9]。陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補術在臨床手術中取得良好療效，本研究在UAE術后采用兩種不同手術方式對患者進行治療并比較臨床療效。

Ⅱ型CSP瘢痕處肌層往往較薄，血管以及結(jié)締組織增生明顯，因此手術方式的選擇對CSP患者預后至關重要[10]。本研究中，經(jīng)治療后1個月發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對照組，表明與宮腔鏡電切除術相比，陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補術臨床療效較好，與韋曉昱[11]等結(jié)果一致。研究表示，陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補可有效避免子宮下段與膀胱的粘連，術中可直視切口妊娠及瘢痕組織，便于術中鉗夾止血與妊娠病灶的徹底清除[12-13]。觀察組手術時間、住院時間等均短于對照組，術中出血量少于對照組。陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補作為近年來發(fā)展起來的一種治療CSP的微創(chuàng)術式，與宮腔鏡電切除術相比術中對病灶周圍正常組織損傷較少，從而降低術中出血的發(fā)生，且術后無明顯腹部瘢痕[14-15]。此外，經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術切口選在經(jīng)宮頸陰道部與陰道前壁界的位置，縮小了瘢痕妊娠病灶探查時間，可及時處理大量出血等危急情況[16-17]。圍手術期間各項不良反應觀察發(fā)現(xiàn)，對照組周圍組織受損、陰道充血發(fā)生例數(shù)高于觀察組[18-19]。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術在臨床應用后，因其對患者盆腔和腹腔損傷小，故有并發(fā)癥發(fā)生率低、患者恢復快等優(yōu)點[20-21]。本文隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組β-hCG值恢復正常所需時間與月經(jīng)恢復正常所需時間均短于對照組，子宮下段肌層厚度高于對照組。術后子宮下段肌層厚度體現(xiàn)手術對子宮肌層的損傷情況[22]。

綜上所述，與宮腔鏡電切除術相比，陰式Ⅱ型子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補術臨床療效更高，對患者盆腔和腹腔損傷小，且具有并發(fā)癥發(fā)生率低、患者恢復快等優(yōu)點。