何 堃，龔建平，李生偉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法是基于現(xiàn)實(shí)世界的、以學(xué)生為中心的教育方式，具體是在教師的引導(dǎo)下，以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，通過小組討論的形式，學(xué)生圍繞問題獨(dú)立思考，收集資料，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。PBL與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，前者強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，教師引導(dǎo)為輔，后者是以教師講授為主，學(xué)生被動接受[1-2]。PBL正在成為教師促進(jìn)學(xué)習(xí)和吸引學(xué)生興趣的教學(xué)方式，其允許主題跨內(nèi)容領(lǐng)域集成，并促進(jìn)學(xué)生和教師之間的協(xié)作。PBL鼓勵學(xué)生和教師具有創(chuàng)造性和創(chuàng)新性，并注重知識的保鮮和應(yīng)用[3-4]。

2020年初至今，新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情席卷全球。2020年5-6月，本科承擔(dān)了2016級醫(yī)學(xué)二系本科生及兒科系本科生膽石癥+膽道感染的PBL教學(xué)工作。由于正處于新冠肺炎疫情期間，PBL教學(xué)模式較往年發(fā)生了一定的變化，由于學(xué)生不能離開校園，不能來醫(yī)院科室對患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查，教師需要在校園開展PBL教學(xué)，因此，教師及學(xué)生均需對新的模式進(jìn)行適應(yīng)及改進(jìn)。本文將對新冠肺炎疫情期間PBL教學(xué)模式在本科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用情況及心得體會進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高PBL的教學(xué)效果，幫助學(xué)生更好地理解教學(xué)內(nèi)容。

1 新冠肺炎期間PBL流程介紹

肝膽外科相關(guān)疾病發(fā)病率高，是最常見的外科臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容之一，通過 PBL 在肝膽外科教學(xué)中的運(yùn)用可以有效地滿足肝膽外科教學(xué)實(shí)踐的需要，本科目前已對急性膽囊炎、膽石癥及急性胰腺炎等疾病開展PBL教學(xué)，并取得了良好的效果。本院傳統(tǒng)PBL教學(xué)流程為：(1)教師于課前1周將病例資料發(fā)給學(xué)生；(2)學(xué)生代表在課堂上展示PPT；(3)學(xué)生提問及教師答疑；(4)教師帶領(lǐng)學(xué)生在病房詢問患者病史、體格檢查；(5)教師總結(jié)。

由于新冠肺炎疫情尚未結(jié)束，出于疫情防控和隔離的需要，為了維護(hù)廣大師生的健康和安全，重慶醫(yī)科大學(xué)對袁家崗校區(qū)及大學(xué)城校區(qū)施行部分封閉式管理，在校學(xué)生在未經(jīng)允許的情況下不得離開校園。因此，膽石癥+膽道感染的PBL臨床實(shí)習(xí)改為教師在校園內(nèi)完成教學(xué)。此期間PBL教學(xué)流程中第(4)項(xiàng)更改為：(4)教師在學(xué)校教室內(nèi)指導(dǎo)學(xué)生如何詢問病史及腹部體格檢查。其余項(xiàng)不變。

2 新冠肺炎期間PBL教學(xué)開展實(shí)施情況

2.1PPT制作及匯報情況 醫(yī)學(xué)二系及兒科系本科共計400名學(xué)生，分為8個班，每個班分為3個組，每組15～17名學(xué)生，其中個別組中1～2名家鄉(xiāng)在湖北的學(xué)生，由于疫情原因，需在家中隔離，未能及時返校。以本學(xué)期教學(xué)的病例“膽石癥+膽道感染”為例，學(xué)生PPT制作規(guī)范，字體大小合適，頁面布局合理，內(nèi)容完整，包括病例資料介紹、診斷、鑒別診斷、治療原則及措施，并且基本能夠準(zhǔn)確回答教師在課前提出的問題。部分組的學(xué)生通過廣泛查閱文獻(xiàn)，在治療方面講解得比較深入，例如能夠擴(kuò)展講解經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)的操作要點(diǎn)及肝內(nèi)外膽管結(jié)石的診治指南等內(nèi)容，更加豐富了課程的內(nèi)容。學(xué)生代表匯報語言組織清楚，有條理，匯報時間控制在30 min之內(nèi)。由于此次教學(xué)未設(shè)置對照組與試驗(yàn)組，所有學(xué)生均采用改良后的PBL教學(xué)法，因此無法直接對比新冠肺炎疫情期間PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果。但通過課后調(diào)查問卷的形式，基本了解了學(xué)生對PBL教學(xué)法的評價，參加調(diào)查問卷的學(xué)生共計120名，具體評價見表1。

2.2學(xué)生向教師提問及討論情況 學(xué)生積極踴躍提問，以問題為基礎(chǔ)討論問題。教師引導(dǎo)學(xué)生思考、分析、討論問題，同時對重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行精講。討論結(jié)束后，小組派代表陳述討論結(jié)果和存在的分歧，同時其他成員可以補(bǔ)充。教師總結(jié)學(xué)生討論的結(jié)果，一一解答存在的分歧，并將內(nèi)容總結(jié)歸納成知識點(diǎn)。教師通過手術(shù)視頻演示及術(shù)中術(shù)后照片，盡可能地將理論與實(shí)踐相結(jié)合，讓學(xué)生能夠更好地理解該部分的內(nèi)容。

表1 PBL教學(xué)方法的綜合評價[n(%)]

2.3病史詢問及體格檢查情況 病史詢問是診斷疾病的重要步驟之一，科學(xué)的詢問方法，系統(tǒng)全面地采集真實(shí)的病史資料，是得出正確診斷的前提和保證。學(xué)生在詢問病史方面總體比較有條理，基本能夠得出正確的診斷，但也存在以下幾點(diǎn)問題，(1)主訴提煉不夠，沒有反映患者此次住院的主要問題；(2)個人史詢問內(nèi)容不夠，有缺漏；(3)主要診斷和次要診斷順序略混亂，部分學(xué)生沒有把主要診斷放在前位。腹部體格檢查方面，大多數(shù)學(xué)生可以按照視、觸、聽、扣的正確順序，進(jìn)行體格檢查，部分學(xué)生存在操作不熟練、手法不規(guī)范及缺項(xiàng)等問題。教師均針對學(xué)生存在的問題及不足進(jìn)行講解及正確操作演示。

3 新冠肺炎期間肝膽外科PBL教學(xué)的心得體會

3.1教師應(yīng)當(dāng)充分備課，增強(qiáng)教學(xué)效果 教師在開展PBL教學(xué)時，應(yīng)當(dāng)對本課程的內(nèi)容充分掌握，并對學(xué)生所具備的知識與能力進(jìn)行預(yù)估，能夠做到因地制宜，能夠快速準(zhǔn)確回答學(xué)生提出的問題，并幫助學(xué)生能夠更好地理解并掌握相關(guān)知識[5-6]。教師能夠熟練運(yùn)用PBL教學(xué)法，通過設(shè)計合理的問題，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)散思維，積極思考，鼓勵學(xué)生勇于表達(dá)自己對問題的觀點(diǎn)與看法。教師在課前應(yīng)當(dāng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，了解本課程內(nèi)容國內(nèi)外的最新研究進(jìn)展，既可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又可以擴(kuò)展學(xué)生的知識面[7-9]。

3.2適當(dāng)增加實(shí)踐環(huán)節(jié)，更加貼近臨床 由于新冠肺炎疫情影響，學(xué)生無法來到病房對患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查，因此，教師應(yīng)當(dāng)設(shè)計實(shí)踐環(huán)節(jié)，盡量彌補(bǔ)新冠肺炎疫情給教學(xué)帶來的影響。首先，教師設(shè)計了病史詢問及體格檢查環(huán)節(jié)，學(xué)生完成此環(huán)節(jié)后，總結(jié)歸納主訴與現(xiàn)病史，提煉出主要診斷；其次，教師在課堂上可通過手術(shù)器械展示，增強(qiáng)教學(xué)效果，本次課程教師向?qū)W生展示了腹腔鏡手術(shù)用的戳卡、胃鉗、分離鉗、膽道鏡取石網(wǎng)籃等手術(shù)器械，學(xué)生對手術(shù)器械展現(xiàn)出了極大的興趣；最后，教師可通過展示手術(shù)視頻，讓學(xué)生有更加直觀的認(rèn)識，本科課程教師介紹了腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查+T管引流術(shù)的手術(shù)視頻。通過以上教學(xué)方法，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，大大增強(qiáng)了教學(xué)效果。

3.3建立微信交流群，促進(jìn)教學(xué)相長 學(xué)生在課后學(xué)習(xí)過程中有時會遇到一些問題，為了方便提問，教師通過建立微信群，可以與學(xué)生在微信群內(nèi)討論，教師在閑暇之余可以回答學(xué)生提出的問題，并可以定期在群內(nèi)分享肝膽外科常見手術(shù)視頻直播、病例資料及手術(shù)圖片，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，擴(kuò)展知識的廣度與深度。學(xué)生對于教師教學(xué)方面的意見和建議也可以在群內(nèi)提出，促進(jìn)教學(xué)相長。

教師在群內(nèi)分享了“隧道法”腹腔鏡脾切除術(shù)、腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)、全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等手術(shù)的手術(shù)直播，分享了肝膿腫穿刺引流術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)及肝門部膽管癌的治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過1個多月的分享實(shí)踐，學(xué)生對肝膽外科的疾病及手術(shù)產(chǎn)生了極大的興趣，能夠更好地幫助學(xué)生對課堂知識的理解。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是教師講授，學(xué)生聽課，學(xué)生主動學(xué)習(xí)的機(jī)會較少，思考的時間和空間較小。學(xué)生疲于接受刻板的理論知識，而缺乏理論與實(shí)踐相結(jié)合，缺乏臨床思維培養(yǎng)和實(shí)際工作能力的訓(xùn)練。PBL教學(xué)法的特點(diǎn)是以問題為引導(dǎo)、以學(xué)生為主體，將此方法應(yīng)用于肝膽外科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)過程中，不僅能夠增強(qiáng)學(xué)生之間的協(xié)作及提高相互溝通能力，還有利于教師與學(xué)生之間的相互交流[10-12]。學(xué)生經(jīng)過獨(dú)立思考后找出問題、分析問題并展開小組討論，分工合作，由被動的“接受”變成主動的“吸取”。

4 小 結(jié)

推進(jìn)高校教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量，構(gòu)建符合時代發(fā)展的教學(xué)模式，以優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量來提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，已成為高校教學(xué)發(fā)展的內(nèi)在需求，優(yōu)秀的高校教學(xué)質(zhì)量可為民族發(fā)展提供更多的人才，意義重大且深遠(yuǎn)。PBL教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考能力及開拓創(chuàng)新能力，該方法在本校內(nèi)外科教學(xué)中應(yīng)用廣泛，并已取得了良好的教學(xué)效果。

雖然此次新冠肺炎疫情對本校PBL教學(xué)的開展造成了一定的影響，但通過PBL教學(xué)方法的改進(jìn)，例如增加教師角色扮演、病史詢問、體格檢查、手術(shù)器械操作、建立微信交流群等方式方法，仍然達(dá)到了良好的教學(xué)效果。通過課后調(diào)查問卷的形式，基本了解了學(xué)生對PBL教學(xué)法的評價，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為改進(jìn)后的PBL教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與主觀能動性，促進(jìn)理論知識的理解，更加容易被接受，教師豐富的教學(xué)手段及道具對于學(xué)生理解手術(shù)器械的使用及手術(shù)操作技能的提高有極大的幫助，能夠提高PPT制作能力、總結(jié)歸納能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、英語能力、基礎(chǔ)知識掌握能力及臨床實(shí)踐能力，學(xué)生對即將到來的臨床實(shí)習(xí)產(chǎn)生了濃厚的興趣與美好的期待。同時，教師在課堂上教育引導(dǎo)學(xué)生深刻理解并自覺實(shí)踐從醫(yī)職業(yè)者的職業(yè)精神，增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)、敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆的職業(yè)品格。在今后的教學(xué)過程中會根據(jù)課程的要求及學(xué)生的需求，不斷地改進(jìn)PBL教學(xué)方法，豐富教學(xué)手段，增強(qiáng)學(xué)生的主觀能動性，以達(dá)到更好的教學(xué)效果。