王 柳，周 丹△，胡馨予，邵燕霞，陳?？?，張亞萍，廖珍蘭

(內(nèi)江市第一人民醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.放射科；3.特檢科，四川 內(nèi)江 641000)

骨盆創(chuàng)傷所致陳舊性宮體宮頸完全離斷臨床罕見，國內(nèi)外相關(guān)文獻較少。本院2017年收治 1 例骨盆創(chuàng)傷后陳舊性宮體宮頸完全離斷患者，經(jīng)腹腔鏡下吻合術(shù)治療成功。現(xiàn)將診治經(jīng)過報道如下，并復習相關(guān)文獻。

1 臨床資料

患者，女，16歲，因“痛經(jīng)進行性加重1+年”于2017年入院?；颊?歲時被卡車擠壓，經(jīng)檢查提示盆骨錯位，外陰裂傷，肺部出血、肺充血，經(jīng)保守治療后出院?；颊呱L發(fā)育正常，1歲乳房發(fā)育，12歲月經(jīng)初潮，伴痛經(jīng)，經(jīng)藥物治療后可緩解；15歲時出現(xiàn)痛經(jīng)加重，藥物治療均無緩解；2016年曾行腹部彩色多普勒超聲(彩超)提示：宮體與宮頸不相連(可疑創(chuàng)傷后陳舊性損傷，不排除宮體與宮頸斷裂可能，建議進一步檢查)，宮腔積液，盆腔積液；入院后本院盆腔磁共振成像(MRI)提示：(1)子宮形態(tài)不規(guī)則，宮體與宮頸間肌層欠連續(xù)，子宮體與宮頸關(guān)系錯離(圖1A)，結(jié)合病史考慮為陳舊性創(chuàng)傷后所致改變可能，宮頸宮體不全斷裂或其他；(2)宮腔少量積液；(3)盆腔少量積液。入院行腹彩超提示：子宮大小正常，其內(nèi)未見異常團塊回聲，宮腔分離1.7 cm，內(nèi)透聲差，可見弱點狀回聲，子宮頸前后徑1.9 cm，長約3.4cm，未見異?；芈?，彩色多普勒血流顯像(CDFI)：雙側(cè)子宮動脈顯示。宮體宮頸錯位成角，宮體偏向左側(cè)，宮體內(nèi)膜與宮頸內(nèi)膜不聯(lián)系。雙側(cè)卵巢大小正常，盆腔內(nèi)探及游離無回聲區(qū)，深約2.0 cm。提示：子宮頸體錯位，宮腔積液，盆腔積液(圖1B)。CT提示泌尿系CT尿路成像(CTU)未見明顯異常，骨盆畸形。

入院后查體：第二性征發(fā)育良好；婦科檢查：外陰發(fā)育正常，處女膜完整，肛查：子宮附件捫診欠清；初步診斷：子宮陳舊性損傷，宮頸宮體不全斷裂、錯位；遂在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù),術(shù)中見：盆腔暗紅色黏稠積血約100 mL，大網(wǎng)膜呈索狀粘連于右輸卵管傘端部分遮蓋骨盆入口，分離粘連后見：盆腹膜、子宮漿膜面、輸卵管漿膜、闊韌帶前后葉、膀胱表面散在數(shù)十枚直徑0.3～0.5 cm紫藍色結(jié)節(jié)；子宮直腸陷凹、左盆側(cè)腹膜見多個2.0 cm×3.0 cm腹膜缺損；子宮體豐滿，漿膜層滿布直徑0.3～0.5 cm葡萄串狀膜狀粘連、積液，峽部消失呈盲端，下極圓鈍見一薄弱處稍呈紫藍色。經(jīng)患者及家屬同意，置入窺陰器，充分陰道宮頸消毒，暴露宮頸，逐號擴張宮頸管，10號擴張棒上舉，擴張棒上頂宮頸殘端呈盲端，與子宮體左右水平完全分離(子宮體偏左側(cè)，宮頸殘端偏右側(cè))，斷端以闊韌帶前后葉覆蓋相連；右輸卵管充血、水腫明顯，傘端可見，漿膜面散布紫藍色結(jié)節(jié)，右側(cè)卵巢常大，皮質(zhì)表面可見紫藍色結(jié)節(jié)并滿布直徑0.3～0.5 cm葡萄串狀膜狀粘連，與子宮右后壁、闊韌帶右后葉膜狀粘連；左輸卵管充血、水腫明顯，傘端可見，左側(cè)卵巢囊性增大約 5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，皮質(zhì)表面滿布0.3～0.5 cm葡萄串狀膜狀粘連，與子宮左后壁、闊韌帶左后葉膜狀粘連，內(nèi)探及3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm厚壁囊腫。于腹腔鏡下單極電凝打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，于宮頸盲端薄弱處環(huán)形修剪宮頸盲端，暴露宮頸管內(nèi)口，形成新鮮創(chuàng)面。探查宮體斷端，單極于宮體下極圓鈍盲端薄弱處切開，見咖啡色黏稠液約50 mL涌出，環(huán)形修剪宮體下極開窗處形成新鮮創(chuàng)面，暴露宮腔。1號可吸收線間斷縫合宮頸斷端及宮體斷端肌層，連續(xù)縫合漿膜層，形成端-端吻合。單極電凝盆腹膜及右卵巢紫藍色結(jié)節(jié)，剝除左卵巢囊腫，經(jīng)陰道-宮頸-宮腔安置球囊尿管防止粘連及吻合口狹窄。術(shù)后7 d于彩超引導下行宮腔管取出術(shù)。術(shù)后病理診斷顯示：“左卵巢”子宮內(nèi)膜異位囊腫；術(shù)后診斷：(1)子宮陳舊性損傷，宮頸宮體完全斷裂；(2)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；(3)左卵巢巧克力囊腫；予以亮丙瑞林治療內(nèi)膜異位癥，后患者痛經(jīng)緩解。于術(shù)后1周復查彩超示宮腔、宮頸管連續(xù)(圖1C)。術(shù)后6個月復查超聲提示子宮體大小正常，宮腔線連續(xù)(圖1D)。

A.MRI 子宮矢狀面:子宮形態(tài)不規(guī)則，宮體與宮頸間肌層欠連續(xù)，子宮體與宮頸關(guān)系錯離(UT:子宮體;CX:子宮頸)；B.術(shù)前超聲:子宮體大小正常，宮腔與宮頸未見延續(xù)(UT:子宮體;CX:子宮頸)；C.術(shù)后1周超聲:子宮體形態(tài)正常，宮腔線連續(xù)；D.術(shù)后6個月超聲:子宮體大小正常，宮腔線連續(xù)。

2 討 論

宮體宮頸離斷可分先天性發(fā)育異常與后天創(chuàng)傷性所致，前者常伴有其他泌尿生殖道畸形，后者多為骨盆創(chuàng)傷合并生殖器官損傷。楊梅麗等[1]、姚慶榮等[2]曾報道過先天性宮頸、宮體分離。因創(chuàng)傷導致子宮斷裂損傷，臨床較罕見。STONE等[3]發(fā)表的一項為期5年回顧性研究中，220例因腹部鈍傷進行剖腹探查的患者，僅有15例發(fā)生婦科損傷；其中大多數(shù)為卵巢囊腫，僅有1例患者發(fā)生子宮和陰道裂傷。NIEMI等[4]開展的一項為期10年的回顧性研究中，114例女性骨盆骨折患者中僅發(fā)生4例陰道撕裂傷。此兩項大樣本回顧性研究中，均未出現(xiàn)子宮完全斷裂損傷。自1983年劉新民[5]報道2例因骨盆骨折引起宮頸、宮體斷裂以來，至今國內(nèi)外報道10余例。本例患者5歲發(fā)生車禍時發(fā)生骨盆骨折，同時伴有宮頸、宮體斷裂。其可能的原因有：骨盆骨折時，骨折斷端可致使子宮發(fā)生切割損傷；骨盆變形時，子宮各個韌帶的牽拉力產(chǎn)生的合力導致宮頸、宮體發(fā)生離斷。

因骨盆骨折致出血或失血性休克時，經(jīng)腹探查可以立即診斷宮頸宮體離斷[6]，而陳舊性子宮頸斷裂者可因進入青春期后由于經(jīng)血引流受阻出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀(如閉經(jīng)[7-9]、周期性腹痛[10]等癥狀)或因痛經(jīng)[11]、不孕癥[12]而就診。當子宮功能正常，子宮峽部和子宮頸都有正常子宮內(nèi)膜組織，可以隨著卵巢激素的波動而發(fā)生周期性的脫落；即使子宮體和子宮頸之間的連續(xù)性中斷，部分患者仍然有周期性陰道流血，但因子宮體內(nèi)膜周期性出血引流受阻，會發(fā)展成子宮腺肌病、卵巢型或腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥；因此，部分患者并不表現(xiàn)為閉經(jīng)或周期性腹痛，而是出現(xiàn)痛經(jīng)、不孕等癥狀，臨床常因上述不典型癥狀而忽略診斷陳舊性宮頸宮體離斷。創(chuàng)傷時骨盆骨折可導致女性生殖器損傷[13-15]，需高度重視。與創(chuàng)傷相比，即使延遲的手術(shù)可能不影響解剖恢復的可能性；然而，早期診斷可以避免不孕癥或嚴重的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。故診斷時應注意：(1)病史。需仔細詢問病史，特別是骨盆創(chuàng)傷史。(2)查體。常規(guī)檢查會陰部及肛門-腹部雙合診(或陰道-腹部雙合診)。(3)輔助檢查。①超聲是首選的輔助檢查方法，可直接顯示宮頸形態(tài)及宮體宮頸關(guān)系、宮腔形態(tài)，以及盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔積液及宮腔積液等情況。②MRI檢查準確率高，有研究認為MRI對先天性宮頸發(fā)育異常的準確率大于80%[16]。

既往報道急診處理宮體宮頸完全斷裂的方法有次全子宮切除術(shù)[6]，但保留子宮對女性有重要意義，對于年輕且有生育要求的女性尤為重要。2007年朱海斌等[10]報道因車禍導致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血的休克患者，急診剖腹探查，行子宮峽部完全斷裂的子宮體原位再植術(shù)；術(shù)后47 d，B超顯示宮頸、宮底部可見彩色血流信號；術(shù)后58 d，患者月經(jīng)來潮，但尚未報道患者妊娠情況。對于陳舊性宮頸宮體斷裂可經(jīng)腹完成宮體宮頸吻合術(shù)，如1993年國外報道行宮體宮頸吻合術(shù)后自然妊娠，并行剖宮產(chǎn)術(shù)成功分娩3次案例[7]；或通過輔助生殖技術(shù)成功妊娠并行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩案例[17]；國內(nèi)也有報道行子宮頸峽部斷裂吻合術(shù)，以及術(shù)后妊娠并經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的案例[8,11,18-19]。由于患者術(shù)后可以妊娠并成功分娩，外科手術(shù)技術(shù)已顯示出其在恢復解剖學和功能方面的有效性，因此若患者情況允許，可行宮體宮頸吻合術(shù)，力爭為患者保留子宮及生育功能。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復行走快等優(yōu)勢，近年來有報道行腹腔鏡宮體宮頸吻合術(shù)的案例[20]，術(shù)后患者成功妊娠。相繼報道腹腔鏡宮體宮頸吻合術(shù)，表明腹腔鏡下宮體宮頸吻合也是可行的[21-23]。本例患者于本院完成腹腔鏡下宮體宮頸吻合術(shù)，術(shù)后月經(jīng)正常，痛經(jīng)緩解，但患者目前暫無生育要求，其能否正常妊娠，尚需繼續(xù)隨訪觀察。

有研究報道陳舊性宮體宮頸離斷患者行宮體宮頸吻合術(shù)后，行子宮輸卵管碘油造影提示雙側(cè)輸卵管不通，可能與經(jīng)血逆流，盆腔存在隱匿性感染有關(guān)[20]。部分報道術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫同時行剝除術(shù)，也可能影響卵巢儲備功能[17,22]。因此，若患者術(shù)后發(fā)生不孕，需警惕輸卵管不通及卵巢儲備功能下降等因素，必要時需借助輔助生殖技術(shù)。若患者成功妊娠，此類手術(shù)的產(chǎn)科風險為妊娠期或分娩期子宮破裂，其子宮破裂風險與剖宮產(chǎn)術(shù)或肌壁間肌瘤挖除術(shù)相當。若患者妊娠，有學者認為可于妊娠37～39周行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[12]。

綜上所述，女性骨盆創(chuàng)傷時，應常規(guī)檢查盆器臟器操作情況。既往有骨盆創(chuàng)傷史，進入青春期無月經(jīng)來潮伴周期性下腹痛或痛經(jīng)及生育期發(fā)生不孕癥，應警惕陳舊性生殖系統(tǒng)損傷，需進一步完善檢查，明確有無宮體宮頸離斷。腹腔鏡下宮體宮頸吻合術(shù)可成功保留子宮及生育功能。