宋越群，孟麗芳，孫 瑋

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽 110000；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

同伴互助學(xué)習(xí)（Peer-Assisted Learning，PAL）指的是通過同學(xué)之間的互相幫助和支持來獲得知識(shí)儲(chǔ)備和能力的提升[1-3]。長(zhǎng)期以來，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育主要重視課堂教學(xué)，對(duì)學(xué)生課外學(xué)習(xí)關(guān)注較少。近年來，國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了一些關(guān)于PAL 的實(shí)證研究報(bào)道，但整體上尚處于起步階段，教學(xué)流程和教學(xué)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)仍需進(jìn)一步完善[4-5]。

操作技能直接觀察評(píng)估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）作為一種簡(jiǎn)單易行、客觀高效的形成性評(píng)價(jià)方式受到了越來越多的關(guān)注[6]。DOPS 最常見方式是教師對(duì)照DOPS評(píng)價(jià)表對(duì)學(xué)生的技能操作給予即時(shí)評(píng)價(jià)與反饋。有研究報(bào)道，DOPS 作為形成性評(píng)價(jià)手段可以有效提高操作技能培訓(xùn)質(zhì)量，具有廣闊的應(yīng)用前景[7]。但由于目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域師生比低的問題普遍存在，教師沒有足夠的時(shí)間開展“一對(duì)一”評(píng)價(jià)，因此限制了DOPS 的廣泛使用。

本研究組織學(xué)生在PAL 中使用DOPS 作為形成性評(píng)價(jià)工具，提高了技能操作學(xué)習(xí)效率，收到了令人滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2016 級(jí)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生60 人為研究對(duì)象，其中男生22 人，女生38 人。應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照表法將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組均為30 人。

1.2 研究方法

1.2.1 課程設(shè)計(jì) 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均參加18 學(xué)時(shí)的神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)，安排在大學(xué)四年級(jí)下學(xué)期授課，包括理論課10 學(xué)時(shí)，課間實(shí)習(xí)8 學(xué)時(shí)。課間實(shí)習(xí)每次課4 學(xué)時(shí)，重點(diǎn)講授神經(jīng)外科常見疾病的問診和神經(jīng)查體。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組采用相同的教材、教師和課堂教學(xué)形式。

課下組織學(xué)生利用課余時(shí)間開展PAL 練習(xí)神經(jīng)查體，具體流程如下。（1）學(xué)生分組。依據(jù)“組間同質(zhì)、組內(nèi)異質(zhì)”的基本原則，將學(xué)生分成3 人一組的PAL 小組，盡量平衡各組的組織能力、學(xué)習(xí)成績(jī)和活躍程度。每個(gè)PAL 小組由組員推選出一名組長(zhǎng)。（2）課前預(yù)習(xí)。課前PAL 小組集體預(yù)習(xí)教材至少半小時(shí)，小組成員之間互相監(jiān)督。（3）課后練習(xí)。課后PAL 組長(zhǎng)組織技能操作，練習(xí)神經(jīng)查體，在臨床技能中心或者教室、寢室進(jìn)行。PAL小組內(nèi)3 名成員分別扮演接診醫(yī)生、患者和考官，然后組內(nèi)輪流更換角色。（4）總結(jié)反思。教學(xué)結(jié)束后，小組成員互相點(diǎn)評(píng)PAL 表現(xiàn)，交流學(xué)習(xí)體會(huì)，教師對(duì)各組表現(xiàn)進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)。

實(shí)驗(yàn)組在上述教學(xué)安排的基礎(chǔ)上增加了DOPS 作為形成性評(píng)價(jià)工具。具體方式為課下演練，擔(dān)任點(diǎn)評(píng)任務(wù)的學(xué)生使用DOPS 量表對(duì)同學(xué)的神經(jīng)查體表現(xiàn)進(jìn)行打分和現(xiàn)場(chǎng)反饋。DOPS評(píng)估表包括以下內(nèi)容[7]:（1）相關(guān)知識(shí)掌握；（2）獲取知情同意；（3）臨床操作技能操作前的準(zhǔn)備工作、患者身份識(shí)別；（4）適當(dāng)止痛及鎮(zhèn)靜；（5）執(zhí)行臨床操作技能的能力；（6）無菌操作技術(shù)，正規(guī)“六步洗手法”洗手、手消毒；（7）視需要尋求協(xié)助；（8）操作后物品的處理及注意事項(xiàng)；（9）溝通技巧；（10）醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)；（11）整體表現(xiàn)。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) 授課結(jié)束2 周后組織研究對(duì)象進(jìn)行Mini-CEX 考試?？荚噧?nèi)容為神經(jīng)外科患者接診，包括問診和查體。由事先培訓(xùn)好的標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演患者，以確保公平。Mini-CEX 考試從病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷與處理、溝通技巧、組織效能和整體表現(xiàn)總計(jì)7 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[8]。每個(gè)方面得分最高9 分，最少1 分。1～3 分為有待提高，4～6 分為合格，7～9分為優(yōu)秀。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的考試時(shí)間、形式、內(nèi)容、考官完全相同。考官不知道考生來自對(duì)照組或是實(shí)驗(yàn)組。

面向?qū)嶒?yàn)組和對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，問題的答案采用李克特5 分法，非常贊同、贊同、中立、反對(duì)、非常反對(duì)分別賦值5、4、3、2、1 分[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，樣本均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的平均年齡分別為（21.27±0.69）歲和（21.40±0.67）歲，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.756，P=0.453）。男女比例均為11∶19。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生既往考試平均成績(jī)分別為（75.67±8.22）分和（75.40±7.47）分，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.132，P=0.896）。

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組Mini-CEX 成績(jī)的比較

實(shí)驗(yàn)組的病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、溝通技巧、整體表現(xiàn)得分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的臨床診斷與處理、組織效能得分也高于對(duì)照組，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組Mini-CEX 成績(jī)比較（±s，分）

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組Mini-CEX 成績(jī)比較（±s，分）

條目對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t P病史采集體格檢查人文關(guān)懷臨床診斷與處理溝通技巧組織效能整體表現(xiàn)5.53±1.38 5.10±1.42 5.27±1.28 5.60±1.22 5.50±1.37 5.57±1.19 6.47±1.19 6.40±1.19 6.13±1.69 6.17±1.55 6.20±1.18 6.53±1.36 5.90±1.06 7.23±1.04 2.600 2.556 2.443 1.931 2.920 1.142 2.580 0.012 0.013 0.018 0.058 0.005 0.258 0.012

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組課外PAL 學(xué)習(xí)時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的課前預(yù)習(xí)時(shí)間、課后練習(xí)時(shí)間和課外學(xué)習(xí)總時(shí)間（前兩者的和）均略長(zhǎng)于對(duì)照組，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組課外PAL 學(xué)習(xí)時(shí)間的比較（±s，h）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組課外PAL 學(xué)習(xí)時(shí)間的比較（±s，h）

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t P課前預(yù)習(xí)時(shí)間課后練習(xí)時(shí)間合計(jì)3.03±0.67 10.67±1.83 13.70±2.04 2.93±0.58 10.55±2.10 13.47±2.11 0.617 0.263 0.754 0.520 0.357 0.435

2.3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組關(guān)于PAL 的問卷調(diào)查結(jié)果

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生表示同學(xué)互評(píng)時(shí)更加全面、有條理，也更加自信（P＜0.01），見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組關(guān)于PAL 的問卷調(diào)查結(jié)果（±s，分）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組關(guān)于PAL 的問卷調(diào)查結(jié)果（±s，分）

條目對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t P我能夠?qū)ν瑢W(xué)進(jìn)行全面而有條理的點(diǎn)評(píng)我為同學(xué)提供點(diǎn)評(píng)時(shí)很有自信PAL 促進(jìn)了教學(xué)相長(zhǎng)PAL 提高了課下自學(xué)效率PAL 有助于培養(yǎng)批判性思維PAL 有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力同學(xué)的點(diǎn)評(píng)可以幫助我及早發(fā)現(xiàn)問題扮演患者的過程有助于培養(yǎng)我的愛傷意識(shí)3.43±0.50 3.33±0.48 4.00±0.79 4.20±0.76 4.07±0.74 3.53±0.68 4.33±0.66 4.13±0.73 3.87±0.68 3.77±0.63 4.23±0.73 4.33±0.76 4.10±0.80 3.57±0.63 4.43±0.68 4.17±0.65 2.800 3.010 1.191 0.680 0.167 0.197 0.578 0.187 0.007 0.004 0.238 0.499 0.868 0.844 0.565 0.852

3 討論

3.1 DOPS 可以提高PAL 中學(xué)生互評(píng)的質(zhì)量

神經(jīng)外科學(xué)是一門難度較大的臨床課程，神經(jīng)解剖、神經(jīng)查體和神經(jīng)外科疾病診療原則都是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)難點(diǎn)。而神經(jīng)外科學(xué)的學(xué)時(shí)數(shù)普遍不多，甚至很多學(xué)校并沒有專門開設(shè)神經(jīng)外科學(xué)，只是在外科學(xué)中安排了少量學(xué)時(shí)。這就要求學(xué)生必須利用課下時(shí)間多加練習(xí)，提高對(duì)這門課程的掌握程度。長(zhǎng)期以來，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育對(duì)學(xué)生課下學(xué)習(xí)重視程度不夠，近年來部分院校開展了PAL 的探索，提高了學(xué)生課下學(xué)習(xí)效率[4]。

筆者在之前的PAL 教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在PAL 中輪流扮演患者、醫(yī)生和考官可以有效提高學(xué)生接診水平。但學(xué)生反映，在扮演考官時(shí)點(diǎn)評(píng)不全面、不規(guī)范、質(zhì)量不高。這主要是由于臨時(shí)扮演教師角色的學(xué)生畢竟不是真正的教師，對(duì)知識(shí)掌握相對(duì)不足，對(duì)形成性評(píng)價(jià)的理解有限，這勢(shì)必會(huì)影響形成性評(píng)價(jià)的效果。

為解決這一問題，我們?yōu)閷W(xué)生選擇了DOPS 這種條理清晰、簡(jiǎn)單易行的評(píng)價(jià)工具，使學(xué)生可以在開展形成性評(píng)價(jià)的時(shí)候有所依據(jù)，在一定上程度上保證評(píng)價(jià)的全面性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性。此外，在學(xué)生進(jìn)行DOPS 的基礎(chǔ)上，教師再進(jìn)行一次Mini-CEX 評(píng)價(jià)。這樣不僅可以查漏補(bǔ)缺、發(fā)現(xiàn)問題，還可以為學(xué)生提供形成性評(píng)價(jià)示范，加深學(xué)生對(duì)形成性評(píng)價(jià)的理解。

3.2 PAL 擴(kuò)大了DOPS 的應(yīng)用范圍

形成性評(píng)價(jià)指的是在教學(xué)過程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整教學(xué)策略[10]。近年來，以DOPS[7]、Mini-CEX[8]、檔案袋（portfolio）[11]為代表的形成性評(píng)價(jià)手段在我國(guó)高等教育領(lǐng)域得到越來越多的關(guān)注。這些形成性評(píng)價(jià)主要由教師擔(dān)任評(píng)價(jià)人，負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和反饋，這就需要教師投入大量時(shí)間，對(duì)于那些師生比較低的院校來說難以承受。本研究嘗試在PAL 中組織學(xué)生互相開展形成性評(píng)價(jià)，由學(xué)生擔(dān)任評(píng)價(jià)人，解決了形成性評(píng)價(jià)中師資不足的問題，為形成性評(píng)價(jià)大規(guī)模開展探索了一個(gè)新的方向。本研究結(jié)果顯示，在PAL 中增加DOPS 可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)及教學(xué)質(zhì)量。

3.3 DOPS 內(nèi)容全面，簡(jiǎn)單易行，適合在PAL 中使用

DOPS 不僅關(guān)注于操作技能本身，還包括知情同意、愛傷意識(shí)、無菌意識(shí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通技巧和職業(yè)素養(yǎng)等多個(gè)方面。學(xué)生有了DOPS 這個(gè)有力的評(píng)價(jià)工具，可以顯著提高對(duì)其他同學(xué)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量。另外，每次DOPS 評(píng)價(jià)不超過半小時(shí)，靈活方便。本研究結(jié)果還顯示，在PAL 中增加DOPS 不會(huì)增加學(xué)習(xí)時(shí)間，不會(huì)給學(xué)生增加額外的負(fù)擔(dān)。

3.4 本研究的局限性

本研究的樣本量較小，而且是一個(gè)短期效果評(píng)價(jià)，中遠(yuǎn)期效果如何尚不得而知。今后還需要開展大樣本量的中遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步增強(qiáng)研究結(jié)果的可靠性。