嚴(yán)孝馨，劉津含，陳 麗，鄒圣強(qiáng)*，姚雅極，胡佳民，江竹月

1.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院，江蘇212001；2.山東省千佛山醫(yī)院；3.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院

慢性腎臟病作為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，隨著疾病進(jìn)展需要腎臟替代治療。根據(jù)2015 年中國(guó)腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)(CK-NET)報(bào)告顯示，有553 000 例病人進(jìn)入終末期階段并接受血液透析（HD）治療[1]。盡管血液透析治療增加了病人的預(yù)期壽命，但缺乏長(zhǎng)期管理可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥增加、身體和認(rèn)知功能下降的惡性循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致致殘率、致死率增高，特別是老年人[2-4]。身體和認(rèn)知功能的下降降低了病人的自理能力以及增加了病人的護(hù)理需求[5]。臨床護(hù)理采用評(píng)估量表來(lái)建立病人的自理能力等級(jí)并用于分配人力資源以提供優(yōu)質(zhì)和安全護(hù)理，但自理能力評(píng)估量表多用于評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、急診和病房病人。如采用床護(hù)比的方式來(lái)合理配置人力資源，但未考慮實(shí)際護(hù)理的各個(gè)方面，如年齡、疾病嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜性、合并癥和病人的依賴(lài)性。鑒于血液透析病人的專(zhuān)科性以及缺乏統(tǒng)一量表來(lái)評(píng)估血液透析病人，本研究擬漢化西班牙版血液透析病人依賴(lài)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（CUDYR-DIAL）[6-7]（依賴(lài)性指病人進(jìn)行自我護(hù)理活動(dòng)的功能障礙或殘疾程度，風(fēng)險(xiǎn)性指病人發(fā)生某些不良事件或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)），并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

1 研究方法

1.1 專(zhuān)家小組的成立 成立翻譯專(zhuān)家小組，包括翻譯者4 名，西班牙語(yǔ)教師1 名，護(hù)士長(zhǎng)1 名，省級(jí)專(zhuān)科護(hù)士2 名，方法學(xué)專(zhuān)家1 名。

1.2 CUDYR-DIAL 的漢化 在獲得原量表作者授權(quán)后，按Brislin 翻譯模式對(duì)CUDYR-DIAL 進(jìn)行翻譯和文化調(diào)試[8-9]。①直譯：由兩名母語(yǔ)為中文的雙語(yǔ)研究人員分別對(duì)該量表進(jìn)行翻譯；②翻譯綜合：由1 名母語(yǔ)為中文的護(hù)理碩士對(duì)初始翻譯的兩個(gè)版本進(jìn)行對(duì)比，對(duì)兩者存在的差異及問(wèn)題與初始翻譯者進(jìn)行討論，綜合后形成初期版本；③回譯：由2 名母語(yǔ)為中文且均未接觸過(guò)原量表的雙語(yǔ)專(zhuān)家分別對(duì)初期版本進(jìn)行回譯，形成2 個(gè)回譯版本并交由西班牙語(yǔ)教師審核；④專(zhuān)家小組審查：翻譯專(zhuān)家小組對(duì)初始翻譯的兩個(gè)版本、綜合版本和回譯的2 個(gè)版本進(jìn)行語(yǔ)義、概念審查、討論，結(jié)合原作者的意見(jiàn)形成預(yù)調(diào)查版本；⑤預(yù)試驗(yàn)：由5 名護(hù)士對(duì)6 例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，評(píng)估預(yù)測(cè)量表?xiàng)l目是否表達(dá)清楚及是否符合臨床實(shí)際，與小組成員討論，形成CUDYR-DIAL 量表中文版的初始版本。

1.3 專(zhuān)家函詢 采用德?tīng)柗品ㄒ脏]件或當(dāng)面的形式，邀請(qǐng)15 位從事血液透析、護(hù)理管理的護(hù)理專(zhuān)家和臨床腎病專(zhuān)家對(duì)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 實(shí)施調(diào)查

1.4.1 調(diào)查工具

1.4.1.1 一般資料調(diào)查表 包括血液透析病人的年齡、性別、文化程度、透析齡等。

1.4.1.2 CUDYR-DIAL 量表 由Maria 等[10]編制，是專(zhuān)門(mén)為評(píng)估血液透析病人的依賴(lài)性和風(fēng)險(xiǎn)程度而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具。量表共14 個(gè)條目，由兩個(gè)子量表組成。一個(gè)分量表包含6 個(gè)項(xiàng)目，目的是衡量依賴(lài)程度；另一個(gè)子量表包含8 個(gè)項(xiàng)目評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，如體重變化、生命體征、血管通路并發(fā)癥和藥物使用等。每個(gè)條目包含3～5 個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分為0～3 分，分?jǐn)?shù)越低，依賴(lài)/風(fēng)險(xiǎn)程度越低。根據(jù)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)（極大風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)）與依賴(lài)性（完全依賴(lài)、部分依賴(lài)、無(wú)需依賴(lài)）相互結(jié)合成12 個(gè)類(lèi)別。原量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.878。1.4.1.3 巴氏指數(shù)（Barthel Index,BI） BI 為目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種日常生活活動(dòng)（ADL）能力的評(píng)定方法，包括10 項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及幫 助 的 程 度 分 為0 分、5 分、10 分、15 分4 個(gè) 功 能 等 級(jí)，總分為100 分。得分越高，依賴(lài)性越小。

1.4.1.4 簡(jiǎn)易臨床評(píng)分量表（SCS） 用于評(píng)估病人病情嚴(yán)重程度，包括年齡、體溫、收縮壓、呼吸等14 項(xiàng)臨床指標(biāo)。得分為0～33 分，得分越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后結(jié)果越差。

1.4.2 調(diào)查對(duì)象與方法 采用便利抽樣的方法，于2020 年3 月—5 月選取鎮(zhèn)江市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心行血液透析的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在該三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心行血液透析的病人；②年齡≥18 歲；③知情同意，自愿參加本次研究。終止標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)入其他透析中心；②死亡；③改行其他透析方式，如腹膜透析、連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT）。

根據(jù)病人知情同意及自愿參與的原則，由培訓(xùn)后護(hù)士向調(diào)查對(duì)象解釋研究目的，分別對(duì)每班次病人進(jìn)行評(píng)估共計(jì)1 周，共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷176 份，回收有效問(wèn)卷為167 份，回收率為94.9%。

1.5 信效度分析 由3 名護(hù)士評(píng)估血液透析病人各80 例用于測(cè)量評(píng)估者間信度。信度采用內(nèi)部一致性信度（Cronbach's α 系數(shù)）和重測(cè)信度及評(píng)估者間一致信度（ICC）。效度檢驗(yàn)采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）作為內(nèi)容效度的量化指標(biāo)，采用探索性因子分析以評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。由1 名護(hù)士抽取其中30 例血液透析病人于2 周后再次進(jìn)行調(diào)查，用于量表重測(cè)信度分析。

1.6 常模建立 樣本選取時(shí)考慮如下兩點(diǎn)：鑒于樣本的代表性和區(qū)域性采用分層抽樣法取樣。所有樣本來(lái)自鎮(zhèn)江市4 所血液透析中心，共抽樣240 例血液透析病人?；厥諉?wèn)卷240 份，經(jīng)過(guò)剔除條目缺失的問(wèn)卷共9 份，獲得有效問(wèn)卷231 份，問(wèn)卷有效率為96.25%。為提高量表的應(yīng)用價(jià)值，以中文版CUDYR-DIAL 為測(cè)量工具，擬解決如下問(wèn)題：①確立依賴(lài)性與風(fēng)險(xiǎn)性兩個(gè)主維度常模；②根據(jù)常模構(gòu)建對(duì)應(yīng)的水平等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；③應(yīng)用所建常模及水平等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行案例分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 和R 軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）描述，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析病人的一般情況 167 例血液透析病人中，男106 例，女61 例；年齡（62.63±13.90）歲;文化程度:小學(xué)及以下52 例，初中55 例，高中/技校/中專(zhuān)47 例，專(zhuān)科及以上13 例；34.13% (57 例)的病人病因?yàn)樘悄虿∧I病，31.14%（52 例）的病人病因?yàn)楦哐獕海?8.56%（31 例）的病人病因?yàn)槟I小球腎炎，2.40%（4 例）的病人病因?yàn)槟I小球腎炎。92.81%（155 例）通過(guò)動(dòng)靜脈瘺（AVF/AVG）透析，7.19%（12 例）通過(guò)中央靜脈導(dǎo)管（CVC）透析。有1.20%（2 例）的病人報(bào)告失明，1.80%（3 例）至少截肢，3.59%（6 例）病人失聰。用于常模建立的231 例血液透析病人中，男156 例，女75 例；年齡（63.8±14.2）歲。

2.2 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢結(jié)果 第1 輪和第2 輪函詢專(zhuān)家對(duì)每個(gè)條目均參評(píng),積極性系數(shù)均為100%。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.65～0.90，平均0.76。第1 輪函詢指標(biāo)的重要性平均得分為3.53～4.73 分，變異系數(shù)為0.12～0.38；第2 輪所有條目重要性平均得分為3.67～4.73 分，變異系數(shù)為0.12～0.27。本研究的和諧系數(shù)（W）為0.346～0.413，證明2 輪咨詢專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較好。

2.3 項(xiàng)目分析 檢驗(yàn)采用臨界比值法（又稱(chēng)極端值法）檢驗(yàn)量表中每個(gè)題項(xiàng)的鑒別度,對(duì)鑒別度差的條目，考慮刪除。分別以依賴(lài)性和風(fēng)險(xiǎn)性總分前后27%的數(shù)值作為高分組和低分組的分割點(diǎn)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)觀察依賴(lài)性和風(fēng)險(xiǎn)性高低，研究結(jié)果顯示，除條目11外，各條目在高低分組上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明量表各條目均具有良好的鑒別度。故刪除條目11。

2.4 效度

2.4.1 內(nèi)容效度 結(jié)果顯示條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.73～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)為0.904。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO值 為0.714，Bartlett's 球 形 檢 驗(yàn)χ2值 為641.33（P＜0.001），可以進(jìn)行因子分析[11];經(jīng)主成分分析和方差最大正交旋轉(zhuǎn)后提取到3個(gè)公因子（各公因子特征值均＞1），解釋總變異的61.629%。除條目5、條目13 外，各因子載荷均＞0.4,無(wú)雙載荷。中文版CUDYR-DIAL 旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣見(jiàn)表1。

表1 中文版CUDYR-DIAL 旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣（n=167）

2.4.3 校標(biāo)效度 本研究中采用BI 及SCS 評(píng)分作為校標(biāo)，進(jìn)行中文版CUDYR-DIAL 量表的校標(biāo)效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，依賴(lài)得分與BI得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.705,P＜0.01)，風(fēng)險(xiǎn)程度得分與SCS得分呈正相關(guān)（r=0.343,P＜0.01）。

2.5 信度

2.5.1 內(nèi)部一致性 中文版CUDYR - DIAL 的Cronbach's α 系數(shù)為0.761，2 個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.771，0.691。3 個(gè)因子Cronbach's α 系數(shù)為0.771，0.523，0.650。

2.5.2 重測(cè)信度 總量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.958，各因子重測(cè)信度系數(shù)為0.991～0.946，均＞0.7，說(shuō)明量表有較好的穩(wěn)定性。

2.5.3 評(píng)分者間一致信度 3 組數(shù)據(jù)采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示,依賴(lài)程度和諧系數(shù)為0.956，χ2值為108.078（P＜0.001）；風(fēng)險(xiǎn)程度和諧系數(shù)為0.988，χ2值為112.662（P＜0.001）。

2.6 常模建立

2.6.1 影響因素分析 分別以167 例血液透析病人的依賴(lài)、風(fēng)險(xiǎn)總分為因變量，包括透析齡、文化程度、病因等各因素作為自變量或賦予啞變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。除啞變量外的其他變量方差膨脹系數(shù)（variance inflation factor,VIF)值＜5，不存在共線性，殘差呈正態(tài)分布，基本符合方差齊性假設(shè)，以上均滿足多元線性回歸的基本假設(shè)。依賴(lài)回歸模型的整體性檢驗(yàn),F=4.217，P＜0.001,進(jìn)入回歸模型的有年齡和殘疾(失明)2 個(gè)預(yù)測(cè)變量（偏回歸系數(shù)檢驗(yàn),P＜0.05）;風(fēng)險(xiǎn)回歸模型整體性檢驗(yàn),F=10.158，P＜0.001，進(jìn)入回歸模型的有血管通路類(lèi)型和文化程度2 個(gè)預(yù)測(cè)變量（偏回歸系數(shù)檢驗(yàn),均P＜0.05）。因此,除總體常模外，另構(gòu)建年齡、失明2 套依賴(lài)性常模和血管通路類(lèi)型、文化程度2 套常模。

2.6.2 總體常模與各分組常模 通過(guò)Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)231 例血液透析病人數(shù)據(jù)的正態(tài)性，依賴(lài)與風(fēng)險(xiǎn)程度總體樣本不符合正態(tài)分布。本研究在處理原始分?jǐn)?shù)后采用百分等級(jí)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)分常模,總體及分類(lèi)常?？傮w的標(biāo)準(zhǔn)分及百分位數(shù)常模見(jiàn)表2～表6。

表2 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL依賴(lài)得分常模

表3 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL 風(fēng)險(xiǎn)得分常模

表4 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL依賴(lài)得分年齡分組常模

表5 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL 依賴(lài)得分殘疾分組常模

表6 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL風(fēng)險(xiǎn)得分血管通路類(lèi)型分組常模

表7 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL風(fēng)險(xiǎn)得分文化程度分組常模

3 討論

3.1 信度 中文版CUDYR-DIAL 的Cronbach's α 系數(shù)為0.761，2 個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.771，0.691。該量表的總體信度尚可，各分量表信度有待提高。有研究顯示量表的信度與條目的數(shù)量呈正相關(guān)[12]。而本研究分量表所含條目也較少；本數(shù)據(jù)來(lái)源于鎮(zhèn)江市不同資質(zhì)的血液透析中心，量表使用者的資質(zhì)、使用背景均存在較大差異，以上原因在實(shí)際應(yīng)用中均可能影響量表的信度。量表的重測(cè)信度為0.958，表明時(shí)間穩(wěn)定性較好。

3.2 效度 內(nèi)容效度是指測(cè)量?jī)?nèi)容與測(cè)量目標(biāo)之間的相符性和適合性。I-CVI＞0.78 一般提示量表內(nèi)容效度較好[13]。中文版CUDYR-DIAL 量表在探索性因子分析中，除條目5（心理與情感支持）、條目13（藥物治療）結(jié)構(gòu)因子較低外，所有的指標(biāo)均達(dá)到了適配標(biāo)準(zhǔn)，提示模型擬合良好。

3.3 常模構(gòu)建的意義 血液透析病人依賴(lài)性和風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估量表總體及分類(lèi)常模的構(gòu)建提供了不同年齡、殘疾程度的依賴(lài)程度以及不同血管通路類(lèi)型、不同文化程度風(fēng)險(xiǎn)程度的客觀指標(biāo)。一方面，通過(guò)評(píng)價(jià)提供的反饋信息，明確血液透析病人的依賴(lài)和風(fēng)險(xiǎn)程度，了解血液透析中心的病人構(gòu)成，以提供相應(yīng)的護(hù)理措施，進(jìn)行有針對(duì)性的計(jì)劃；另一方面，通過(guò)評(píng)估可以明確各時(shí)間段病人的依賴(lài)程度和風(fēng)險(xiǎn)程度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，更有效地安排護(hù)理人力，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。