蹤 瑋，王愛平

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧110000

21 世紀(jì)人類進(jìn)入老齡化社會(huì)，中國成為世界上老齡人口最多、老齡化速度增長最快的國家之一。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的2019 年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示[1]，截至2019 年末,我國60 周歲及上老年人口數(shù)已達(dá)2.53 億人，占全國總?cè)丝跀?shù)的18.1%，其中65 歲及以上老年人口為1.76 億人，占總?cè)丝跀?shù)的12.6%。預(yù)計(jì)到2050 年前后，我國老年人口占比將達(dá)34.9%[2]。隨老年人口的增長，與年齡相關(guān)的視力健康問題變得日益突出[3-4]。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，70%的視力殘疾人口是老年人口；視力殘疾是老年人群的主要?dú)埣差愋停?.8%的老年人有視力殘疾，占老年各類殘疾總?cè)丝诘?/4[5]。視力障礙（visual impairment）不僅妨礙老年人日常生活和社會(huì)參與，引發(fā)依賴、活動(dòng)受限、進(jìn)入社會(huì)收容機(jī)構(gòu)等問題[6]，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致精神殘疾、肢體殘疾的增加, 對(duì)老年人社會(huì)功能、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。本研究通過綜述視力障礙和社會(huì)功能的定義、社會(huì)功能的評(píng)估工具以及視力障礙對(duì)老年人社會(huì)功能的影響，以期了解我國視力障礙老年人的社會(huì)功能現(xiàn)況，為制定干預(yù)措施改善視力障礙老年人社會(huì)功能提供理論依據(jù)。

1 視力障礙及社會(huì)功能概念

1.1 視力障礙 視力障礙又稱視力殘疾[7]，是指由于各種原因?qū)е碌碾p眼視力低下或視野縮小，并經(jīng)過各種治療方法不能或暫時(shí)不能恢復(fù)視功能，以致影響其日常生活和社會(huì)參與[8-9]。視力障礙又可分為低視力和盲兩類[10]。國內(nèi)視力障礙的具體分級(jí)為[11-12]：①低視力，指視力較好眼的最佳矯正視力＜0.30，但≥0.05，其中一級(jí)低視力為較好眼的最佳矯正視力≥0.05，但＜0.10；二級(jí)低視力為較好眼的最佳矯正視力≥0.10，但＜0.30。②盲，指視力較好眼的最佳矯正視力＜0.05 或中心視野半徑＜10°，其中一級(jí)盲指較好眼的最佳矯正視力＜0.02，或視野半徑＜5°；二級(jí)盲指較好眼的最佳矯正視力≥0.02 但＜0.05 或視野半徑≥5°但＜10°。需要說明的是低視力或盲均針對(duì)雙眼視力而言，若雙眼視力不同，則以視力較好眼為準(zhǔn)；如僅有一眼為低視力或盲，而另一眼的視力≥0.3 則不屬于視力殘疾范圍；最佳矯正視力是指以針孔鏡所測得的視力，或以適當(dāng)鏡片矯正所能達(dá)到的最好視力。

1.2 社會(huì)功能 社會(huì)功能是一個(gè)廣泛的概念，包括許多方面[13]，很難用一個(gè)概念完全概括，因此，不同研究者對(duì)社會(huì)功能有不同的理解。有研究者認(rèn)為社會(huì)功能是個(gè)人的社會(huì)行為和社會(huì)交往的總稱[14]，有研究者認(rèn)為社會(huì)功能是生活質(zhì)量的中心特征，代表著執(zhí)行正常人類活動(dòng)的能力[15]。陳悅[16]將工具性的日常生活能力(instrumental activities of daily living,IADL)視為社會(huì)功能，如管理財(cái)政、做飯、購物等具體的社會(huì)活動(dòng)；而馬莎等[17]則認(rèn)為社會(huì)功能是個(gè)體履行日?；顒?dòng)及完成其社會(huì)角色、與他人及社會(huì)正常交往的能力。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為良好的社會(huì)功能是指一個(gè)人的外顯行為與內(nèi)在行為都能與復(fù)雜環(huán)境相適應(yīng)，且能被社會(huì)接受，與他人的人際關(guān)系正常協(xié)調(diào)，被他人理解，行為與社會(huì)身份相符合[18]。社會(huì)功能的評(píng)定包含認(rèn)知功能、活動(dòng)能力、自理能力、與他人相處、生活活動(dòng)和參與度6 個(gè) 方 面[19-20]。

2 常用的社會(huì)功能測評(píng)工具

國內(nèi)臨床常用的社會(huì)功能測評(píng)工具主要有世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表（WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHO-DAS Ⅱ）、社會(huì)功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)、日 常 生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)、功能活動(dòng)問卷(Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ) ,后3 個(gè)量表目前在臨床一般多用于評(píng)定精神疾病病人，而世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表適用人群范圍較廣。2.1 世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表 世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表[19]是由世界衛(wèi)生組織基于《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)理念推出,作為一種單一的評(píng)估不同文化和環(huán)境下的健康和殘疾狀況的國際通用工具[19,21]，它將個(gè)人主要生活領(lǐng)域的功能水平進(jìn)行整合以測量活動(dòng)和參與水平。

該量表有12 條目版本和36 條目版本2 個(gè)版本，其中12 項(xiàng)條目版本的填寫時(shí)間為5 min，適用于對(duì)調(diào)查中整體功能的簡要評(píng)估；而36 項(xiàng)條目版本的填寫時(shí)間為20 min，對(duì)認(rèn)知、活動(dòng)能力、自理能力、與他人相處、生活活動(dòng)(家庭和工作)和社會(huì)參與6 個(gè)不同功能領(lǐng)域進(jìn)行特定領(lǐng)域的評(píng)分，適用于詳細(xì)的評(píng)估。每個(gè)條目選項(xiàng)“無”“輕度”“中度”“重度”“極端”依次計(jì)為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，分?jǐn)?shù)越高代表社會(huì)功能喪失越嚴(yán)重。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.86，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.98，可認(rèn)為該量表具有良好的信效度[22]。該量表在國內(nèi)外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種疾病的研究及評(píng)估中[21,23-30]，目前涉及研究領(lǐng)域主要有癌癥、精神殘疾、腦卒中、多發(fā)性硬化引發(fā)的殘疾、創(chuàng)傷、視力等。

2.2 社會(huì)功能缺陷篩選量表 社會(huì)功能缺陷篩選量表[14]由世界衛(wèi)生組織制定，用于對(duì)病人社會(huì)功能狀況的評(píng)估，共包含工作狀況、婚姻情況、社會(huì)退縮、對(duì)外界的興趣與關(guān)心、自理能力、責(zé)任性和計(jì)劃性、家庭內(nèi)部活動(dòng)、家庭外社會(huì)活動(dòng)、父母職能、家庭功能10 個(gè)條目，每個(gè)條目分為3 個(gè)等級(jí)：正常計(jì)0 分，確有功能缺陷計(jì)1 分，存在嚴(yán)重的功能缺陷計(jì)2 分，總分為所有條目累計(jì)得分，總分≥2 分為有社會(huì)功能缺陷，＜2 分為社會(huì)功能正常，總分越高表示社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。該量表信度良好，評(píng)定一致性為85%～99%，Kappa 值為

0.6～1.0[31]。

2.3 日常生活能力量表 日常生活能力量表[32]可以反映老年人自我照顧能力以及生活自理能力狀況，由軀體生活自理能力量表（Physical Activities of Daily Living, PADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力量表(IADL)構(gòu)成，PADL 包括如廁、吃飯、行走、梳洗、穿衣等6 個(gè)條目，而IADL 包括打電話、家務(wù)、洗衣、購物、備餐、吃藥、交通工具使用、錢財(cái)處理8 個(gè)條目。每個(gè)條目評(píng)分有“自己可以做”“有些困難”“需要幫助”和“根本無法做”4 個(gè)等級(jí)，總分為56 分，14 分及以下表示日常生活能力正常，15～21 分表示日常生活能力輕度受損，≥22分表示日常生活能力明顯障礙。PADL 得分＞6 分 表 示PADL 受 損，IADL 得 分＞8 分 表 示IADL 受損[31], 分?jǐn)?shù)越高表示功能受損越嚴(yán)重。

2.4 功能活動(dòng)問卷 功能活動(dòng)問卷[33]用于評(píng)定病人隨訪3 個(gè)月時(shí)的社會(huì)生活能力，所含10 項(xiàng)內(nèi)容與日常生活密切相關(guān)，由家屬根據(jù)病人完成各項(xiàng)活動(dòng)的難易程度進(jìn)行評(píng)分，能夠獨(dú)立完成計(jì)0 分，有些困難計(jì)1 分，部分依賴計(jì)2 分，完全依賴他人完成計(jì)3 分,所得總分越高表示功能障礙越嚴(yán)重，＜5 分表示正常,可獨(dú)立完成社會(huì)生活;≥5 分表示異常,在家庭、社區(qū)中不能獨(dú)立。

3 視力障礙對(duì)老年人社會(huì)功能的影響

3.1 認(rèn)知功能 目前，視力損傷與認(rèn)知功能的關(guān)系雖然尚未被完全研究清楚，但視力損傷與認(rèn)知功能的相關(guān)性是存在的[34]。Zheng 等[35]為了解視力損害和認(rèn)知功能之間的縱向關(guān)聯(lián)性，選取2 520 名居住在社區(qū)的65～84 歲老年人為研究對(duì)象，采用早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究圖表以及簡易心理狀態(tài)檢查工具分別對(duì)老年人的視力和認(rèn)知障礙持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行測量、評(píng)估，結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的推移，視力損害導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的線性關(guān)系愈加強(qiáng)烈。Spierer 等[36]對(duì)老年日托中心75 歲及以上的200 名受試者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，良好的視力與更好的認(rèn)知功能有關(guān),即視力功能越好認(rèn)知功能得分越高。此外，其他學(xué)者的研究結(jié)果也都發(fā)現(xiàn)，老年人視力損傷或下降會(huì)造成認(rèn)知功能的下降[34,37-39]，并明確提出視覺問題先于認(rèn)知功能衰退的證據(jù)[34]。

然而，在Tay 等[40]對(duì)澳大利亞老年人口認(rèn)知功能的研究中發(fā)現(xiàn)，正常衰老人口中視力功能和認(rèn)知功能之間的橫斷面相關(guān)性較弱。此外，F(xiàn)ukuoka 等[41]的研究得出，視力障礙不會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的結(jié)果；而德國一項(xiàng)探討老年人視覺障礙對(duì)其身體和認(rèn)知功能影響的前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)，視力障礙有益于維持身體和認(rèn)知功能[42]。視力障礙對(duì)老年人認(rèn)知功能的影響研究結(jié)果不一致的原因可能是人種與年齡因素所引起，并且需要進(jìn)一步探究以明確其相關(guān)性。

3.2 活動(dòng)能力 視力障礙會(huì)對(duì)病人的出行、活動(dòng)造成不便[43-44]，而且視力還是慢性疾病活動(dòng)受限的主要決定因素之一[45]。Pérès 等[46]對(duì)法國3 個(gè)城市老年人的視力喪失和隨后的活動(dòng)受限進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，視力的喪失會(huì)引起使用樓梯及步行等活動(dòng)/行動(dòng)能力的受限。Barbosa 等[47]通過橫斷面研究對(duì)90 名視力障礙成人的身體活動(dòng)進(jìn)行客觀測量并描述了其相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，視力障礙對(duì)身體活動(dòng)的影響與視力障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，視力障礙越嚴(yán)重，病人的活動(dòng)能力越差、活動(dòng)時(shí)間也就越短。并且有研究表明，活動(dòng)能力的提高可以改善視力障礙病人的生活質(zhì)量[48]。因此，應(yīng)當(dāng)盡量鼓勵(lì)病人根據(jù)自己的能力進(jìn)行身體活動(dòng)，或達(dá)到視力正常者的活動(dòng)水平[49]。

3.3 自理能力 視力障礙作為引發(fā)老年人自我照護(hù)能力下降及安全問題的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響老年人基本生活需求的滿足。目前在臨床實(shí)踐工作中，老年人生活自理能力的衡量通常借助測評(píng)進(jìn)餐、穿脫衣、洗澡、如廁、上下床等基本生活活動(dòng)的自理程度來體現(xiàn)[50]。馮麗云等[51]通過對(duì)鄭州市65 歲以上老年人日常生活能力現(xiàn)況調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，視力障礙是老年人自我照護(hù)能力下降的主要危險(xiǎn)因素，對(duì)于影響自我照護(hù)能力的因素從回歸系數(shù)的正值來看,視力障礙OR 值排在第3 位。Brézin 等[52]采取分層隨機(jī)抽樣的方法抽取35.9 萬名法國社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果表明，與非視力障礙者相比，視力障礙病人需要更多照顧者，且有1/4 的視力障礙者整日不能離開照顧者。由于視力障礙者感覺減退、大腦決判延遲、肢體協(xié)調(diào)功能減退等原因，若老年人身邊無人照顧易發(fā)生墜床、跌倒、碰傷和燙傷等意外傷害安全問題[53]，這些安全問題的發(fā)生在一定程度上又進(jìn)一步導(dǎo)致病人自我照護(hù)能力的下降。3.4 與他人相處 視力障礙對(duì)老年人與他人相處能力造成的影響，可通過與人交往和性活動(dòng)水平來反映，兩者間具有正相關(guān)性。Crews 等[54]對(duì)美國9 447 名年齡在70 歲以上的視力障礙和（或）聽力障礙者的健康、活動(dòng)和社交參與狀況進(jìn)行研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅66.8%的視力障礙病人報(bào)道稱在過去兩周拜訪過朋友，而對(duì)于沒有感覺障礙的老年人近兩周拜訪朋友比例達(dá)74%，視力障礙者在街上認(rèn)出朋友的可能性也會(huì)受到限制。除此之外，Smith 等[55]對(duì)英國有視力障礙的老年人的性活動(dòng)進(jìn)行年齡縱向研究，結(jié)果也指出視力障礙者的性生活水平較低，且視力障礙與老年人性活動(dòng)頻率較低有關(guān)。

3.5 生活活動(dòng)能力 生活活動(dòng)能力主要通過家庭責(zé)任、休閑活動(dòng)、工作和購物等方面體現(xiàn)出來，且視力障礙程度越嚴(yán)重生活活動(dòng)能力就越差。Brézin 等[52]研究發(fā)現(xiàn)，視力障礙病人在日常生活活動(dòng)方面所面臨的難度更大，其中失明病人尤甚，超過2/3 的失明病人無法獨(dú)立進(jìn)行做家務(wù)、文書工作、旅游、購物等，并且低視力者和失明者從事有償專業(yè)活動(dòng)的可能性分別為正常人的1/2 和1/5。在Jones 等[56]調(diào)查視力障礙對(duì)英國視力障礙成年人的日常生活活動(dòng)和與視力有關(guān)的生活質(zhì)量（VR-QoL）的影響研究顯示，絕大多數(shù)參與者報(bào)告視力障礙使他們難以購物、準(zhǔn)備和做飯，其中約65%的人表示視力障礙使他們很難做飯，高達(dá)90%的參與者由于視力障礙導(dǎo)致購物困難，并且購物困難與視力障礙水平顯著相關(guān)。視力障礙病人在閱讀、看報(bào)、看電視等日常生活活動(dòng)方面引發(fā)許多問題，其中以不可糾正雙側(cè)視力喪失者最為嚴(yán)重，與正常視力者相比，出現(xiàn)日常生活活動(dòng)問題的幾率增加了6～41 倍[57]。視力障礙使老年人生活活動(dòng)受限，其中以失明病人所受影響最為嚴(yán)重。

3.6 參與度 高齡本身會(huì)導(dǎo)致參與程度的降低，而視力障礙也會(huì)使病人參與進(jìn)一步受限[44]。有研究報(bào)告老年視力障礙病人的抑郁評(píng)分及檢出率較高[43,58]，而抑郁癥狀或情緒困擾則是身體和功能殘疾者參與程度較低的最強(qiáng)相關(guān)因素[59]。Lamoureux 等[60]對(duì)319 例視力障礙病人參與活動(dòng)影響因素的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，身心健康可以解釋1/3 以上的參與變異；而Johanne 等[44]卻認(rèn)為僅抑郁癥狀1 項(xiàng)就可以解釋參與變異的50%。由以上研究可以得出，視力障礙老年人活動(dòng)參與除了受年齡因素的影響外，也受到疾病本身及其引發(fā)的心理因素的影響。

4 小結(jié)

視力障礙嚴(yán)重影響老年人的社會(huì)功能，且影響主要體現(xiàn)在認(rèn)知功能、活動(dòng)能力、自理能力、與他人相處、生活活動(dòng)、參與度等6 個(gè)方面。世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表具有良好的信效度，廣泛應(yīng)用精神殘疾、癌癥、慢性病等各種領(lǐng)域，但尚未見到在視力障礙老年病人中的應(yīng)用評(píng)估。國內(nèi)學(xué)者對(duì)視力障礙病人的研究多集中在對(duì)日常生活活動(dòng)能力、生活自理能力及生活質(zhì)量等方面，對(duì)社會(huì)功能的研究多針對(duì)腦卒中、癡呆、精神分裂癥等病人人群，對(duì)視力障礙病人社會(huì)功能鮮有關(guān)注，故尚缺乏視力障礙對(duì)我國老年人社會(huì)功能的影響現(xiàn)況的完整描述。國外對(duì)于視力障礙病人的研究則大多集中于上述社會(huì)功能6 個(gè)方面中的一方面，未對(duì)社會(huì)功能進(jìn)行整體系統(tǒng)性的研究分析，且受不同人種以及文化背景等因素的影響，無法很好地指導(dǎo)國內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐。因此，調(diào)查我國視力障礙老年人社會(huì)功能現(xiàn)況十分重要，對(duì)指導(dǎo)今后的臨床護(hù)理實(shí)踐及制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)手段，提高老年人的社會(huì)功能及生活質(zhì)量具有積極意義。