黃 培，黃麗華

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江310006

術后譫妄（postoperative delirium,POD）用于描述接受全身麻醉或鎮(zhèn)靜的病人術后發(fā)生的譫妄，通常發(fā)生在術后5 d 中的任意時間[1]，是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征，是老年病人術后常見的急性神經(jīng)并發(fā)癥[2]，又稱為術后認知功能障礙、術后精神障礙[3]。在國外綜合醫(yī)院老年住院病人中，術后譫妄的發(fā)生率為11%～51%，65 歲以上病人術后譫妄發(fā)生率為5%～50%[4]，是老年病人手術后較常見的并發(fā)癥。2017 年的一項研究表明，使用機械通氣老年病人譫妄發(fā)生率可高達80%[5]。國內(nèi)文獻報道術后譫妄的發(fā)生率在10%～60%，特別是高齡骨科病人術后、心臟病人術后及普外科病人大手術后[6-8]。因此，對于老年術后譫妄的有效防控和管理無疑成為迫切需要研究的問題。目前，對于譫妄的發(fā)病機制尚且不明確，但是護士尤其是重癥監(jiān)護室（ICU）護士作為與病人接觸時間最長的工作人員，其臨床的護理工作對譫妄病人的病情具有重要的影響，良好的護理干預可以有效地提高病人疾病的轉歸及預后。近期關于對病人進行認知定向鍛煉、家庭探視陪伴護理以及音樂療法等多種護理干預方面的研究均證實，有效的護理干預可緩解及改善病人譫妄癥狀[9-10]。本研究就國內(nèi)外老年術后譫妄病人的相關危險因素進行綜述，并匯總老年術后病人的護理方案研究進展，為國內(nèi)臨床護理人員選取護理措施提供參考依據(jù)。

1 文獻檢索

以關鍵詞“postoperative delirium”“delirium”“nursing”“elderly”在MedLine、CINAHL、ProQuest Central、Academic Search Complete(ASC)、Elsevier SD Health Science 和中國知網(wǎng)（CNKI）進行檢索，時間范圍為2010 年―2020 年。文獻納入標準：病人為老年病人且接受手術治療；病人出現(xiàn)譫妄，譫妄的診斷標準參考美國精神障礙及診斷手冊；采用護理方法干預譫妄；研究結局包括譫妄的發(fā)生發(fā)展、轉歸和預后的評估。排除標準：納入非手術病人或者術后非老年病人；動物等非人類研究；針對孕婦等特殊人群的研究；研究信息不完整、不清晰以及數(shù)據(jù)不完整，研究設計有缺陷的研究；重復研究。經(jīng)過文獻檢索，共獲取2 645 篇文獻，經(jīng)過剔除重復文獻后剩余1 842 篇文獻，經(jīng)過文獻的題目及摘要閱讀，共篩選出文獻362 篇。后經(jīng)過全文篩查，共27 篇文獻納入分析，其中隨機對照研究21 篇、回顧性研究6 篇。

2 發(fā)生術后譫妄的相關危險因素

2.1 術前合并疾病 既往研究結果顯示，既往認知障礙、術前視力和聽力障礙以及術前使用苯二氮?類藥物、阿片類藥物和乙醇是術后譫妄發(fā)生的獨立危險因素[11]。不僅如此，高齡也被認為是譫妄發(fā)生的危險因素，多項研究結果證實，相較于低齡病人，高齡病人術后發(fā)生譫妄的風險顯著增加[11]。除此之外，部分研究顯示病人血糖狀態(tài)與術后譫妄的發(fā)生顯著相關。Malik 等[12-13]的研究結果顯示，有糖尿病病史的病人出現(xiàn)術后認知功能障礙的風險是無糖尿病病史病人的1.26 倍，并且出現(xiàn)圍術期高血糖的病人出現(xiàn)術后譫妄的風險顯著增加。因此，既往認知障礙、術前視力和聽力障礙、術前藥物使用、高齡以及是否合并糖尿病或者高血糖狀態(tài)是術后譫妄發(fā)生的危險因素。

2.2 術前睡眠障礙 睡眠狀態(tài)與譫妄的發(fā)生息息相關，近期的研究結果顯示睡眠中斷、睡眠障礙以及失眠狀態(tài)均為譫妄發(fā)生的危險因素。美國加州大學Leung等[14]的一項研究顯示，任何原因引起的睡眠中斷都是術后譫妄的危險因素。睡眠中斷超過90 min 或術前睡眠中斷大于10%的病人出現(xiàn)術后譫妄的風險顯著增加。一項納入1 238 例病人的系統(tǒng)評價顯示，患有睡眠障礙的病人發(fā)生術后認知功能障礙的概率是沒有睡眠障礙病人的5 倍[15]。意大利一項觀察性研究顯示，每天接受18～20 h 的人造光及失眠狀態(tài)是ICU 心臟外科術后病人發(fā)生譫妄的預測因素[16]。

2.3 手術時間長 手術時間也被認為是發(fā)生譫妄的風險因素之一。單世君等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，手術時間大于3 h 是病人出現(xiàn)術后譫妄的獨立危險因素。Ravi等[18]基于68 131 例病人的研究發(fā)現(xiàn)，手術時間是術后譫妄發(fā)生的獨立危險因素，手術時間每增加0.5 h，譫妄風險會增加6%。丁文秀等[18-19]研究顯示，長時間的手術容易激發(fā)病人的應激狀態(tài)，從而導致病人的交感神經(jīng)興奮，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，引起大腦異常興奮而腦組織缺氧，容易誘發(fā)譫妄。因此，對于手術時間較長，尤其是超過3 h 的手術病人，應積極預防術后譫妄的發(fā)生。

2.4 術后運動減少 術后運動被認為是術后快速恢復的關鍵。近期的研究結果顯示，術后運動與病人的認知狀態(tài)相關，過少的術后運動會導致術后譫妄的發(fā)生率顯著增加。有研究對美國外科醫(yī)師學院-國家外科質(zhì)量改進計劃（ACS-NSQIP）7 859 例髖部骨折手術病人進行分析，結果共有2 177 例（27.7%）病人在術后出現(xiàn)譫妄，其研究結果顯示，術后臥床不起、術后第1天無負重、住院時間延長＞3 d 是術后譫妄發(fā)生的危險因素[13]。對于心臟手術病人，輸注儲存期超過14 d 的紅細胞，儲存期每增加1 d 或超過21 d 可增加病人術后譫妄的發(fā)生率[20]。因此，在老年手術病人的護理中應注意及時甄別以上危險因素，并進行相應的積極干預，對老年病人術后譫妄的預防非常有必要，可為老年術后病人制定個性化的護理策略。

3 護理方案

3.1 跨專業(yè)模擬方案（clinical simulation exercises,CSEs）可提高護理人員技能 根據(jù)2015 年美國老年病學會的最佳實踐聲明[21]，建議醫(yī)療保健系統(tǒng)和醫(yī)院針對醫(yī)療保健專業(yè)人員開展關于譫妄的教育計劃，以便針對處于譫妄風險中的老年外科術后病人進行譫妄識別。Davis 等[22]提出了CSEs 護理方案，該方案對護理本科生進行臨床模擬練習，以5 名學生和1 個指導老師為小組，在模擬中扮演標準病人、家屬、注冊護士、執(zhí)業(yè)護士/醫(yī)生、社會工作者，其中標準病人由經(jīng)歷術后譫妄的老年病人扮演。該模式的優(yōu)點是學生可以在非威脅環(huán)境中進行角色扮演，不僅能練習如何完成安全性評估，還可以練習與病人、家人和跨專業(yè)醫(yī)療團隊成員的有效溝通技巧。該模擬演練為護理學生創(chuàng)造了學習經(jīng)歷，同時也激發(fā)了對護士視角、病人家庭和社會工作視角的思考。該護理模式對病情較輕的譫妄病人尤其是非ICU 住院的病人，是一種較好的演示方法，為新護士、低年資護士培訓提供了參考。不僅如此，該方案的團隊配合有助于改善病人圍術期的譫妄發(fā)生的高危因素（如高血糖等），且可以針對高齡病人強化護理及加強溝通，以減少其發(fā)生術后譫妄的可能性。針對術前存在認知障礙、視力障礙、聽力障礙或者服用過苯二氮?類等藥物的病人，模擬方案中的指導護士可以充分開展針對性訓練，對于減少病人術后譫妄的發(fā)生有積極的作用。

3.2 改良腹部手術病人生活計劃護理（modified Hospital Elder Life Program, mHELP） 該護理方案實施過程中需要有1 名全職的受過訓練的mHELP 護士，對每位腹部術后老年病人每天提供3 種管理方案，包括定向溝通、經(jīng)口腔營養(yǎng)輔助以及早期運動。mHELP 護士是該領域老年護理專家，有2 年的術后護理經(jīng)驗，并接受1 個月的現(xiàn)場培訓。每天為腹部手術后病人提供疑問解答、健康指導，幫助譫妄病人恢復定向力，減少身體約束、更換環(huán)境等對病人的不良刺激。告知病人刷牙、口腔面部運動和術后飲食教育以改善口干和吞咽效果，指導病人及家屬每日進行行走訓練和關節(jié)活動度練習，每次指導病人約30 min，以改良老年人生活計劃，防止譫妄的發(fā)生或復發(fā)。Cheryl等[23]將該護理方案的使用結果發(fā)表在2017 年JAMA 雜志，經(jīng)過mHELP治療后術后譫妄的發(fā)生率降低了56%，住院時間降低了2 d。mHELP 護理方案是預防住院老年病人譫妄，機體和認知功能下降的多成分、非藥物綜合干預方案。而該護理方案能減少譫妄發(fā)生的關鍵在于mHELP 護士始終如一地對病人進行30 min 的指導，且病人具有較高的依從性[24]，這也是該方案能推廣的關鍵因素。該方案可以針對性地改善病人譫妄高危因素，如術前合并癥、睡眠障礙以及改善病人心理因素等。

3.3 家庭探視陪伴護理方案（family caregivers,FC） 該護理方案由加拿大蒙特利爾心臟研究所研究中心研發(fā)[25]，即在心臟術后病人譫妄發(fā)作24 h 內(nèi)給予足夠的家庭支持，進行為期3 d 的7 次探視陪伴計劃。每天兩次，每次60 min（包括探視前30 min、探視15 min、探視后15 min），連續(xù)3 d；第7 次進行30 min 的探視陪伴，陪伴期間與病人談論與家庭相關的記憶，用簡單明了的詞語證實家屬的一些外貌特征等。同時安排1 名責任護士擔任病人家屬的導師，為其提供有關譫妄管理和指導的信息，目的是讓病人家屬和護士導師一起合作，在病人譫妄期間進行干預。結果顯示，兩組譫妄嚴重程度評分差異無統(tǒng)計學意義，但第2 天的譫妄發(fā)生率（CAM-ICU 評分）和譫妄持續(xù)時間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01），干預組病人表現(xiàn)出更好的心理功能恢復評分。但是該研究樣本量較少，未來的研究可以考慮提供FC 和常規(guī)護理干預，允許提供量身定制的一整天的譫妄管理干預，而不只是每天2 次，從而縮短術后住院時間，改善病人焦慮和自我效能。實施過程中，核心要素是家庭和護士專業(yè)知識的互補性。護士告知家屬譫妄和急癥護理的相關知識，同時家庭提供病人生活護理。這種知識共享為定制最佳的譫妄管理干預措施提供了保障。該方案的實施應配備足夠的護理人員且應有較好的溝通能力，缺點是危重病人病情危重時，增加家屬的陪伴可能會影響病情的診治以及糾紛的發(fā)生。該方案對于術后譫妄發(fā)生率的降低是有效的，其可通過護理人員及病人家屬的配合來積極、有效地改善病人的圍術期及術后的緊張情緒，同時家屬陪伴可適當改善病人的睡眠質(zhì)量。

3.4 清單式干預護理方案（preprinted postoperative orders,PPOs） Preter 等[26]在283 例65 歲 及 以 上 的 髖部骨折術后病人中使用了PPOs 護理方案，包括：①按計劃使用對乙酰氨基酚，而不是根據(jù)需要，降低阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量和頻率。②夜間鎮(zhèn)靜選擇曲唑酮,不輕易使用苯二氮?類藥物，一旦使用，不會突然撤回。③對于惡心，使用多潘立酮代替二甲基丙烯酸酯。④在術后第2 天拔除留置導尿管，然后護理人員根據(jù)情況進行殘余量（PVR）評估。⑤按計劃給予導瀉藥，而不是常規(guī)的軟化劑和按需的瀉藥。⑥術后血化驗包括電解質(zhì)、尿素和肌酐，以早期識別脫水。⑦在嚴重躁動的情況下，除了要求醫(yī)生隨叫隨到，PPOs 還規(guī)定了低劑量的氟哌啶醇，結果顯示，干預組譫妄顯著減少（P=0.001）。譫妄發(fā)生率最高的是術后第1 天，第3 天至第5 天逐漸減少。因此，術后護理人員在病人惡心、夜間鎮(zhèn)靜、疼痛控制和大小便護理方面，使用PPOs 清單式的干預措施，可顯著減少術后譫妄的發(fā)生率。但是該護理模式僅限于髖部骨折術后病人的應用，尚未檢索到ICU 病人的研究。該方案對于病人術后譫妄的改善是否有積極作用仍需大樣本研究的驗證。改善病人夜間疼痛，加強夜間護理有助于病人睡眠，減少其睡眠障礙的發(fā)生，其在理論上對減少術后譫妄有一定的幫助。

3.5 預防術后早期衰弱護理方案 衰弱是一種生理儲備減少和對壓力源的抵抗狀態(tài)，表現(xiàn)為緩慢、虛弱、疲憊、體重減輕和低體力活動5 個特征。它是多個器官系統(tǒng)缺陷的積累，導致生理衰退并隨后改變藥代動力學和藥效學[27]，因此，身體衰弱的病人更容易發(fā)生術后譫妄[28]。預防術后早期衰弱護理方案是老年心臟手術病人通過神經(jīng)認知訓練儀器完成，術前進行至少10 d的神經(jīng)認知訓練，術后持續(xù)4 周。神經(jīng)認知訓練儀器（Lumosity）由美國加利福尼亞州舊金山Lumos Labs創(chuàng)建，是一個基于網(wǎng)絡的移動平臺，可以幫助病人訓練記憶、注意力、解決問題、靈活性和處理速度5 個方面的反應能力。要求病人入院訓練10 d 后才可手術，手術前至少完成5 h 的訓練，手術后持續(xù)4 周訓練。通過互動游戲提高病人認知能力，減少術后早期衰弱，避免術后譫妄的發(fā)生。術前認知功能障礙是術后譫妄發(fā)生的危險因素，有研究使用圍術期認知訓練來降低潛在心臟手術人群譫妄發(fā)生率，該研究更側重于預防性干預[29]，且該研究要求參與病人具有高中或同等學歷水平。

3.6 個體化音樂干預護理方案（project confusion avoidance led by music, CALM） 該護理方案首先通過創(chuàng)建信息屏幕保護程序來宣傳CALM 干預計劃，并進行相關的介紹，獲得參與人員的支持[30]。接下來為病人準備一個帶有個性化播放列表的音樂播放器（iPOD shuffle），并提供耳機（3 種選擇：一次性耳塞、一次性耳罩式耳機、可重復使用耳機）。術后第1 天對病人進行個性化CALM 干預，結果顯示CALM 病人表現(xiàn)出較低的譫妄事件發(fā)生率（P=0.14），61.3%的病人報告CALM 干預對調(diào)節(jié)疼痛有中度或重大影響，97.4%的受訪者表示他們對自己的經(jīng)歷表示滿意或非常滿意，對術后老年病人的情緒有積極或非常積極的影響，89.5%的受訪者表示他們可能會繼續(xù)在家中收聽，作為康復的一部分。該護理方案廉價，可操作性高，簡單易行，無明顯副作用，可減輕病人疼痛感，改善病人情緒和總體滿意度，但是針對ICU 老年病人，尤其是聽力下降的病人并不適用。

Sibanda 等[31]對8 個隨機對照試驗和2 個類實驗設計進行了系統(tǒng)評價，共有531名參與者，年齡為45～85歲，在術前和術后播放音樂，總共90 min，直到術后5 d，10項研究均提示音樂有效地減少了術后病人的焦慮，7 項研究中有3 項報告了音樂對減少術后疼痛的益處。納入的研究均發(fā)現(xiàn)接受音樂干預的病人術后譫妄發(fā)作次數(shù)少于未接受音樂干預的病人，證明音樂可以改善接受髖關節(jié)或膝關節(jié)手術的病人的焦慮、疼痛或術后譫妄發(fā)生率。音樂對術后譫妄的發(fā)生起到了積極的影響作用。

3.7 eCASH 護理方案 術后疼痛和睡眠障礙對術后譫妄和認知恢復產(chǎn)生直接影響，并發(fā)癥可能持久，可能對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響[32]。世界重癥醫(yī)學聯(lián)盟（World Federation Critical Care Medicine,WFCCM）主席Vincent 等[33]提出了eCASH 理念，主張早期干預（early implementation），強調(diào)促進舒適（comfortable cooperative and calm）、優(yōu)先鎮(zhèn)痛（analgesia first）、最小化鎮(zhèn)靜（sedatives minimized and targeted）和注重人文關懷（humane person/family-centred）。并依據(jù)該理念提出eCASH 護理方案：以病人為中心、以充分鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜為基礎、以全面人文關懷為核心的綜合性護理模式。同時通過非藥物干預、充分的人文關懷如改善睡眠、早期活動以及增加與醫(yī)護、家屬之間的交流等，進一步實現(xiàn)eCASH 目標，有效地降低譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生。María 等[34]在護理1 例嗜酸性粒細胞性肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的55 歲病人中遇到了困難和挑戰(zhàn)，該病人使用了8 d 體外膜肺氧合（ECMO）支持并發(fā)混合性譫妄，還使用了20 d 的人工氣道（12 d 氣管插管和8 d 氣管切開）難以達到鎮(zhèn)靜的標準，最終采用了以eCASH 為主導的綜合干預方案。具體為：①護理干預，如與病人交談，將熟悉的物體和照片放在床邊而不使用身體約束（physical restraint, PR）；②不斷告知病人所處空間及時間定位；③調(diào)整到有自然光的床位；④早坐和走路；⑤調(diào)整環(huán)境，以幫助病人休息和睡眠；⑥嚴格監(jiān)控PAD（pain,agitation, and delirium）；⑦與醫(yī)療團隊合作調(diào)整策略。病人在ICU 治療23 d后出科，并且在行走架幫助下走路超過了25 m。趙先美等[35]運用eCASH 護理方案對45 例ICU 機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，發(fā)現(xiàn)有助于病人的疾病恢復，能有效提高病人的生活質(zhì)量。陳淑芳等[36]在32 例老年髖部手術病人進行研究表明，eCASH 護理能使老年髖部病人術后譫妄明顯減少，譫妄程度也明顯減輕。還有研究顯示，eCASH 護理方案聯(lián)合運動療法能提高肢體功能活動度，降低譫妄發(fā)生率[37-38]。但是，由于缺乏更多的隨機對照研究，針對ICU 老年病人術后譫妄發(fā)生率的預防方面，護士并沒有可以遵循的標準化流程。

4 小結

術后譫妄在國內(nèi)外老年病人中具有高發(fā)病率、可預防的特點，促使國內(nèi)外學者不斷研究其護理方案，每種護理都在常規(guī)護理的基礎上增加了新的特色，并取得了較好的效果。本研究探討了多種護理方案對于術后譫妄的干預?？鐚I(yè)模擬方案的特點是便于護理人員學習及推廣，對于輕型譫妄病人的治療有所幫助；mHELP 方案的特點是始終如一的護理，能夠有效提高病人的依從性；家庭探視陪伴護理方案的特點是結合家屬進行護理，能夠快速、有效地減少病人譫妄的發(fā)生；清單式干預護理方案的特點是有效改善需要夜間鎮(zhèn)靜、疼痛控制和大小便護理方面的病人；預防術后早期衰弱護理方案可以有效改善病人認知障礙；個體化音樂干預護理方案可改善老年術后病人情緒，且簡單易實行；eCASH 護理方案強調(diào)早期干預、舒適護理可有效改善病人術后活動減少并有助于解決睡眠障礙。上述各類護理方案的適用性還仍需進一步的研究證實，部分護理方案如清單式干預護理方案及家庭探視陪伴護理方案目前仍只有小樣本回顧性研究，將來需要大樣本前瞻性研究來證實其相較于一般護理方案的優(yōu)越性。部分護理方案如個體化音樂干預護理方案雖有不少隨機對照研究出現(xiàn)，但其本身局限性也較明顯，在將來的研究中需要繼續(xù)改進以適應于不同疾病嚴重程度的病人?？傊t(yī)護人員積極識別術后譫妄的相關因素，采用多學科干預模式，鼓勵病人及家屬參與，可降低譫妄持續(xù)時間，改善術后譫妄病人的預后，以降低譫妄的危害。