劉麗麗

(黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002)

全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻)手術(shù)后，患者容易出現(xiàn)肺部感染與肺不張等并發(fā)癥，進(jìn)而對(duì)其病情的恢復(fù)造成了不利影響[1]，特別是對(duì)于老年患者來說，因其生理與機(jī)體解剖學(xué)方面都發(fā)生了較大的改變，通過手術(shù)治療雖能對(duì)疾病進(jìn)行有效抑制，但容易引起小氣道閉合亦或是萎陷的情況，進(jìn)而在一定程度上增加了其在術(shù)后發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]?，F(xiàn)代研究表明，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略能夠?qū)Ψ喂δ苓M(jìn)行有效地改善，在預(yù)防肺部并發(fā)癥中具有顯著作用[3]。此研究，筆者旨在分析對(duì)全麻手術(shù)患者用肺保護(hù)性通氣策略的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2018年3月～2020年1月我院接診的全麻手術(shù)患者90例為對(duì)象，根據(jù)奇偶數(shù)字分組原理劃分成研究組、對(duì)照組，各45例。研究組女19例，男26例；年齡46～78歲，平均(65.29±4.31)歲；體重42～83 kg，平均(55.84±3.76)kg；肝膽手術(shù)者15例、胃腸手術(shù)者30例。對(duì)照組女20例，男25例；年齡45～78歲，平均(65.83±4.72)歲；體重41～84 kg，平均(55.42±3.91)kg；肝膽手術(shù)者17例、胃腸手術(shù)者28例?；颊逜SA分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)，既往無肺部手術(shù)史者，且對(duì)治療藥物耐受。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并且患者臨床信息完整，簽署知情同意書。兩組手術(shù)類型等資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①哮喘者；②胸部腫瘤者；③既往有肺部手術(shù)史者；④呼吸暫停綜合征者；⑤長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑者；⑥中途轉(zhuǎn)院者；⑦慢性阻塞性肺疾病者；⑧手術(shù)時(shí)間超過4 h者；⑨妊娠或哺乳期婦女；⑩急診手術(shù)者；縱隔腫瘤者；術(shù)前半個(gè)月接受過機(jī)械通氣治療者；支氣管擴(kuò)張者；嚴(yán)重神經(jīng)肌肉性疾病者；胸廓畸形者；肺部感染者。

1.3方法：兩組都于全麻下進(jìn)行開腹手術(shù)治療：入室后，為患者開通靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧分壓、心率與血壓等體征。于局部麻醉狀態(tài)下，經(jīng)患者橈動(dòng)脈進(jìn)行置管，密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，并經(jīng)右頸內(nèi)靜脈完成置管操作。泵入0.3 μg/kg的右美托咪定，麻醉誘導(dǎo)方案為：丙泊酚(1～2 mg/kg)+維庫(kù)溴銨(0.6 mg/kg)+舒芬太尼(0.2～0.4 μg/kg)。術(shù)中，麻醉維持方案為：丙泊酚，用量2～4 mg/(kg·h)；右美托咪定，用量0.22～4 mg/(kg·h)；瑞芬太尼，用量0.25～0.4 μg/(kg·h)；吸入1%的七氟醚，同時(shí)間斷追加標(biāo)準(zhǔn)劑量的順勢(shì)阿曲庫(kù)銨。手術(shù)治療期間，根據(jù)患者實(shí)際情況酌情調(diào)整麻醉藥物的使用劑量。在麻醉誘導(dǎo)之前，應(yīng)補(bǔ)充適量的復(fù)方乳酸鈉，并在術(shù)中持續(xù)輸入復(fù)方乳酸鈉，用量為5 ml/(kg·h)。此外，還應(yīng)根據(jù)出血量，為患者補(bǔ)充適量的膠體液。研究組加用肺保護(hù)性通氣策略，詳細(xì)如下：術(shù)中，予以患者機(jī)械通氣輔助治療，調(diào)整潮氣量在6～8 ml/kg的范圍之內(nèi)，呼吸頻率在12～18次/min的范圍之內(nèi)，呼吸比1∶2，呼氣末正壓1 kPa，并每隔半小時(shí)對(duì)患者施以1次手法肺復(fù)張?zhí)幚?。?duì)照組機(jī)械通氣時(shí)的潮氣量在10～12 ml/kg的范圍之內(nèi)，呼氣末正壓3kPa，呼吸比1∶2，且不予以肺復(fù)張?zhí)幚?。兩組吸氣平臺(tái)壓為3 kPa以下，呼氣末正壓在4.7～5.3 kPa之間。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)前與術(shù)后的肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量(FVC)、第1s用力呼氣量(FEV1)，計(jì)算FEV1/FVC值。統(tǒng)計(jì)兩組肺部并發(fā)癥(肺部感染，及肺不張等)發(fā)生例數(shù)，便于后期分析。

2 結(jié)果

2.1兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比：研究組術(shù)前FVC與FEV1水平及FEV1/FVC值同對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后FVC與FEV1水平比對(duì)照組高，F(xiàn)EV1/FVC值優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比分析

2.2兩組肺部并發(fā)癥對(duì)比分析：研究組肺部并發(fā)癥發(fā)生率2.22%，比對(duì)照組20.00%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺部并發(fā)癥對(duì)比分析[例(%)]

3 討論

在全麻手術(shù)中，患者需要接受短時(shí)間的機(jī)械通氣治療，而機(jī)械通氣的實(shí)施則存在有肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)疾病以及年齡比較大的患者來說，經(jīng)機(jī)械通氣治療能夠提高其發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率[5]。為此，臨床有必要在機(jī)械通氣期間采取有效的措施來對(duì)患者的肺功能進(jìn)行保護(hù)。

現(xiàn)代研究表明，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素都有著較為密切的關(guān)系，如圍術(shù)期低蛋白血癥、全麻術(shù)中使用長(zhǎng)效肌松藥、長(zhǎng)期吸煙及慢性阻塞性肺疾病等[6]。而肺不張作為肺部并發(fā)癥中比較常見的一種，其發(fā)病和氣道遠(yuǎn)端氣體吸收、周圍組織壓迫、吸氧濃度較高、肺泡表面活性物質(zhì)減少等因素密切相關(guān)。為此，臨床有必要根據(jù)這些危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取行之有效的手段來對(duì)全麻手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，以盡可能地減少其發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，肺保護(hù)通氣策略在急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征與呼吸治療中都有著較為廣泛的運(yùn)用，能夠有效預(yù)防肺相關(guān)性損傷的發(fā)生，并有助于改善患者預(yù)后[7]。在使用肺保護(hù)通氣策略的過程當(dāng)中，需要對(duì)潮氣量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)低，并對(duì)平臺(tái)壓、呼氣末正壓與呼吸比進(jìn)行合理的控制，促使肺泡保持開放狀態(tài)，防止肺泡反復(fù)擴(kuò)張亦或是出現(xiàn)肺萎陷的情況，并能增加肺部表面活性物質(zhì)的合成量，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)肺功能進(jìn)行保護(hù)的效果。此研究中，研究組術(shù)后FVC與FEV1水平及FEV1/FVC值都比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。于全麻手術(shù)中運(yùn)用肺保護(hù)通氣策略，能夠有效減輕肺損傷的程度，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與高潮氣量進(jìn)行對(duì)比，低潮氣量有助于促進(jìn)肺泡的擴(kuò)張，并能避免通氣過程中出現(xiàn)肺部損傷的情況，從而有助于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

總之，選擇肺保護(hù)通氣策略，對(duì)接受全麻手術(shù)治療的患者進(jìn)行干預(yù)，可取得較好的肺保護(hù)作用，且肺部并發(fā)癥較少，建議推廣。