占妍 徐勤容 邵麗珍 占允中 劉炳勝

兒童肘關(guān)節(jié)周圍骨折主要包括肱骨髁上骨折、肱骨遠(yuǎn)端全骺分離、肱骨內(nèi)外髁骨折、肱骨髁間骨折、肘關(guān)節(jié)骨折脫位等多種骨折類型，其發(fā)生率居于兒童關(guān)節(jié)骨折之首[1]。目前對(duì)此類骨折主要采用開放或者閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定[2]。由于兒童肘關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)及內(nèi)固定方式等原因，術(shù)后需要石膏外固定4周以維持骨折端的穩(wěn)定。長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定制動(dòng)限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)，容易發(fā)生肘關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)肌肉攣縮，從而造成關(guān)節(jié)功能障礙，因此，需盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練[3]。臨床常規(guī)開展的早期被動(dòng)護(hù)理訓(xùn)練易造成手術(shù)部位腫脹、疼痛加劇與骨折端移位的風(fēng)險(xiǎn)，并可能造成內(nèi)固定松動(dòng)以及針尾部感染等并發(fā)癥[4]。持續(xù)靜態(tài)牽伸（static progressive stretch，SPS）訓(xùn)練是利用組織的蠕動(dòng)效應(yīng)和應(yīng)力松弛特性，通過(guò)非暴力的、持續(xù)的靜態(tài)牽伸作用，來(lái)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，能最大限度地減少因治療導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)局部二次損傷[5]。基于患兒年齡段的特殊性以及加速康復(fù)外科理念，本研究對(duì)在衢州市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的44例肘關(guān)節(jié)周圍骨折患兒術(shù)后行SPS護(hù)理訓(xùn)練，觀察并分析該護(hù)理訓(xùn)練方式對(duì)患兒術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年7月至2020年7月在本院接受開放或閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療的肘關(guān)節(jié)周圍骨折患兒87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)合并外傷及其他部位嚴(yán)重軟組織損傷或骨折；（2）神志意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同側(cè)有既往手術(shù)史；（2）血管損傷，影響功能康復(fù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將87例患兒分為觀察組44例和對(duì)照組43例。觀察組男 25例，女 19例；年齡 2～13（7.36±2.38）歲；骨折部位：肱骨髁上骨折30例，肱骨外側(cè)髁骨折3例，肱骨外髁骨折、肱骨內(nèi)髁骨折、肱骨髁間骨折、尺骨鷹嘴骨折各2例，肱骨遠(yuǎn)端全骺分離、橈骨頸骨折、肘關(guān)節(jié)骨折脫位各1例；損傷至就診時(shí)間為2～7（4.3±2.1）d；住院時(shí)間為7～14（9.47±2.19）d。對(duì)照組男22例，女21例；年齡3～13（7.29±2.43）歲。骨折部位：肱骨髁上骨折25例，肱骨外側(cè)髁骨折4例，肱骨遠(yuǎn)端全骺分離3例，肱骨外髁骨折、橈骨頸骨折、尺骨鷹嘴骨折、肱骨髁間骨折各2例，肱骨內(nèi)髁骨折、肘關(guān)節(jié)骨折脫位、尺骨冠狀突骨折各 1例；損傷至就診時(shí)間為 2～6（4.2±2.6）d；住院時(shí)間為7～14（9.25±2.17）d。兩組患兒性別、年齡、骨折部位、損傷至就診時(shí)間和住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后即由主管護(hù)師與醫(yī)師配合引導(dǎo)患兒實(shí)施輕微手指伸展活動(dòng)，如握拳，30～50次/d。術(shù)后3 d主管護(hù)師協(xié)助患兒進(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，1次/d，每次5下。術(shù)后7 d根據(jù)疼痛情況逐漸增加活動(dòng)頻率和次數(shù)，進(jìn)行前臂被動(dòng)旋前、旋后訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束后繼續(xù)實(shí)施石膏外固定。術(shù)后14 d手術(shù)切口愈合拆線，增加被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和前臂旋前、旋后訓(xùn)練次數(shù)，3次/d，每次10下，繼續(xù)實(shí)施石膏外固定至術(shù)后3周。術(shù)后4周拔除克氏針并進(jìn)行不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如拿筷子、擰毛巾、旋轉(zhuǎn)門手柄等。

1.2.2 觀察組 術(shù)后即進(jìn)行與對(duì)照組相同的輕微手指伸展活動(dòng)；術(shù)后4～14 d去石膏進(jìn)行SPS護(hù)理訓(xùn)練。具體牽伸方法：患兒坐位或仰臥位上肢輕度外展，前臂旋前中立位，在醫(yī)師的配合下主管護(hù)師對(duì)掌提拉患兒前臂，利用患肢的自身重力牽伸肘關(guān)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行前臂旋前、旋后鍛煉，3組/d，分早、中、晚實(shí)施，每組1～2 min。該技術(shù)的實(shí)施根據(jù)患兒個(gè)體耐受情況循環(huán)練習(xí)，以不引起患兒生理、心理抵觸或明顯疼痛為原則，逐漸增加牽伸時(shí)間。訓(xùn)練結(jié)束后繼續(xù)石膏固定。術(shù)后14 d在SPS護(hù)理訓(xùn)練下進(jìn)行適當(dāng)?shù)亩秳?dòng)，3組/d，每組5～10下，以促進(jìn)粘連松解；同時(shí)對(duì)肘關(guān)節(jié)首次實(shí)施被動(dòng)屈伸活動(dòng)及前臂旋前、旋后訓(xùn)練，并練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收及小范圍旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3周拆除石膏，要求患兒被動(dòng)訓(xùn)練與主動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能及肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，3組/d，每組10～15下，并逐漸增加頻率與強(qiáng)度。術(shù)后4周護(hù)理訓(xùn)練措施與對(duì)照組相同。術(shù)后護(hù)理訓(xùn)練均由中級(jí)以上的骨科?？谱o(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施，出院后的護(hù)理訓(xùn)練由骨科專科護(hù)理門診負(fù)責(zé)實(shí)施、隨訪與記錄，無(wú)失訪病例。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后1、7、14 d疼痛程度評(píng)價(jià) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）。根據(jù)分值將疼痛分為4級(jí)，0分：無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺(jué)；1～3分：輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6分：中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活；分值越大，疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 術(shù)后1、7、14 d腫脹程度評(píng)價(jià) 比較兩組患兒護(hù)理訓(xùn)練后肢體腫脹程度。0級(jí)：患者皮膚正常無(wú)腫脹；Ⅰ級(jí)：患者皮膚跟正常皮膚相比腫脹，但依舊存在皮紋；Ⅱ級(jí)：患者皮膚跟正常皮膚相比腫脹、皮紋消失、溫度升高；Ⅲ級(jí)：患者皮膚腫脹并發(fā)亮、皮紋消失，溫度升高明顯并出現(xiàn)張力性水皰[6]。

1.3.3 術(shù)后4、8周肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)評(píng)價(jià)[7]術(shù)后4、8周分別測(cè)量評(píng)估肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)ROM。

1.3.4 術(shù)后12周肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評(píng)價(jià) 判斷優(yōu)良率的標(biāo)準(zhǔn)[8]：優(yōu)，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)尚不自如，受限制程度＜5°；良，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限制程度在5°～10°；可，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限程度在10°～15°；差，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限程度較大，患兒骨折恢復(fù)效果差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 比較兩組患兒術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、針尾部皮膚感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Willcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒VAS評(píng)分比較 術(shù)后7 d觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患兒術(shù)后1、14 d VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患兒肢體腫脹程度比較 術(shù)后7 d觀察組患兒肢體腫脹程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患兒術(shù)后1、14 d肢體腫脹程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒肢體腫脹程度比較[例（%）]

2.3 兩組患兒肘關(guān)節(jié)ROM比較 觀察組患兒術(shù)后4、8周肘關(guān)節(jié)屈伸ROM、旋轉(zhuǎn)ROM均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒肘關(guān)節(jié)ROM比較（°）

2.4 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 術(shù)后12周兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.651，P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[例（%）]

2.5 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患兒術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、針尾部皮膚感染發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

兒童肘關(guān)節(jié)周圍骨折是臨床中常見(jiàn)的骨折。肘關(guān)節(jié)骨折端不穩(wěn)定，需采用石膏外固定制動(dòng)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，因此需要進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。目前，有關(guān)早期被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練的文獻(xiàn)較多，其中有建議術(shù)后3、5 d以及兩周后進(jìn)行被動(dòng)護(hù)理訓(xùn)練的報(bào)道[7-8]，但缺乏統(tǒng)一的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練時(shí)機(jī)的選擇和具體的操作方法與方式。

術(shù)后不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理訓(xùn)練會(huì)加重局部腫脹并延長(zhǎng)腫脹消退時(shí)間。術(shù)后1～14 d為創(chuàng)傷炎性反應(yīng)期，此期滲血、腫脹、疼痛較重。如采取被動(dòng)護(hù)理訓(xùn)練，將進(jìn)一步加重組織創(chuàng)傷炎性反應(yīng)，增加關(guān)節(jié)囊攣縮及肌腱粘連、發(fā)生筋膜間室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[9]。另外，早期被動(dòng)護(hù)理訓(xùn)練易造成手術(shù)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂以及針尾部皮膚感染[10]；同時(shí)加重術(shù)后疼痛，使患兒產(chǎn)生抵觸心理，降低訓(xùn)練的配合度。因此，被動(dòng)護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在術(shù)后14 d腫脹消退期介入[11-12]。

SPS護(hù)理訓(xùn)練是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)[6]，該技術(shù)特點(diǎn)是利用組織的蠕動(dòng)效應(yīng)和應(yīng)力松弛特性，通過(guò)非暴力的、持續(xù)的靜態(tài)牽伸作用來(lái)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)ROM的增加，最大限度地減少因治療導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)局部二次損傷。目前已經(jīng)在腦卒中引起的上肢屈肌攣縮康復(fù)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中進(jìn)行應(yīng)用，并取得較好的臨床應(yīng)用效果。由此啟發(fā)筆者將SPS護(hù)理訓(xùn)練用于兒童肘關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后4～14 d的早期護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練中。觀察組患兒術(shù)后4～14 d于早、中、晚各階段應(yīng)用SPS護(hù)理訓(xùn)練。結(jié)果顯示觀察組患兒術(shù)后4、8周肘關(guān)節(jié)屈伸ROM、旋轉(zhuǎn)ROM均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示術(shù)后早期進(jìn)行SPS護(hù)理訓(xùn)練可以降低肘關(guān)節(jié)疼痛，減少或避免患兒術(shù)后肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及并發(fā)癥的發(fā)生。早期訓(xùn)練應(yīng)謹(jǐn)慎規(guī)范，遵循主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則。同時(shí)SPS護(hù)理訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)師的配合下進(jìn)行，并對(duì)訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練總量和訓(xùn)練幅度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以達(dá)到最佳訓(xùn)練效果。