邵婕 周媛萍 王海燕 朱玉蓉 吳曉云

隨著我國全面二胎政策的開放，越來越多的家庭計劃生育二胎，其中不乏一些高齡和卵巢功能差的女性。這兩類女性由于自身產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)卵子的概率低或者優(yōu)質(zhì)卵子數(shù)目少，需要借助體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)來受孕[1]。對于這兩類女性，在促排卵方案上，常常會使用較溫和的微刺激、自然周期或高孕激素下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）等方案。本研究回顧性分析微刺激、自然周期、PPOS 3種溫和刺激方案的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2019年3月在湖州市婦幼保健院生殖中心接受IVF-ET技術(shù)的患者171例，其中微刺激方案99例（微刺激組），自然周期方案24例（自然周期組），PPOS方案48例（PPOS組）。選取同期采用標準長方案進行促排卵的全胚胎冷凍周期170例作為對照（長方案組）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 藥物 醋酸曲普瑞林注射液（成都天臺山制藥有限公司，規(guī)格 1 ml∶0.1 mg，批號：171101）；注射用絨促性素（麗珠集團麗珠制藥廠，規(guī)格：5 000 IU/支，批號：170902）；屈螺酮炔雌醇片[德國 Bayer Weimar GmbH und Co.KG（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司分包裝），規(guī)格:炔雌醇 30 μg，屈螺酮 3 mg，批號：510C]；注射用重組人促卵泡激素（瑞士Merck Serono SA，Succursaled' Aubonne，規(guī)格：75 IU/支，批號：AU020765）；注射用尿促性素（麗珠集團麗珠制藥廠，規(guī)格：75 IU/支，批號：170910）；枸櫞酸氯米芬片（塞浦路斯麥道甘美大藥廠，規(guī)格：50 mg/片，批號：K0703）；醋酸甲羥孕酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：2 mg/片，批號：170910）。

1.3 方法

1.3.1 標準長方案 （1）月經(jīng)周期規(guī)則者，予監(jiān)測卵泡排卵后7 d行陰道B超檢查，無≥2 cm的卵巢囊性結(jié)構(gòu)時開始給予醋酸曲普瑞林注射液0.05～0.1 mg/d，至應(yīng)用注射用絨促性素之日；對于月經(jīng)周期不規(guī)律或不方便檢測排卵者于促排卵前1周的月經(jīng)第3～5天開始口服屈螺酮炔雌醇片進行預(yù)處理，1次/d，連續(xù)服用21 d；口服屈螺酮炔雌醇片17 d后行陰道B超檢查，無≥2 cm的卵巢囊性結(jié)構(gòu)時應(yīng)用醋酸曲普瑞林注射液，其他同前。（2）于注射醋酸曲普瑞林注射液第14天檢查血黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）、黃體酮（progesterone，P）和陰道B超，垂體降調(diào)節(jié)達到標準后（LH＜5 IU/L，E2＜30 pg/ml，內(nèi)膜＜5 mm），啟動促性腺激素（gonadotropins，Gn），同時醋酸曲普瑞林注射液減量至0.05 mg/d直至人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）日。（3）Gn 啟動量一般為150～225 U/d，動態(tài)監(jiān)測卵泡徑線和激素水平，酌情調(diào)整Gn量直至注射注射用絨促性素當日收住入院。（4）hCG的時機：B超檢查顯示3個優(yōu)勢卵泡≥17 cm，每個優(yōu)勢卵泡血E2水平達到1 000 pmol/ml時，停止注射卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）/注射用尿促性素，當晚注射注射用絨促性素 5 000～10 000 U，34～36 h后取卵。

1.3.2 微刺激方案 月經(jīng)第2～3天給予注射用尿促性素2～4支促排卵，5 d后加用枸櫞酸氯米芬片50～100 mg動態(tài)監(jiān)測卵泡徑線和激素水平，后續(xù)同標準長方案。

1.3.3 自然周期方案 自月經(jīng)周期第8天左右，開始B超監(jiān)測卵泡至16 mm以上行LH、E2、P檢查，確定扳機時間后取卵。

1.3.4 PPOS方案 月經(jīng)期根據(jù)生殖激素的情況給予醋酸甲羥孕酮片和注射用尿促性素，動態(tài)監(jiān)測卵泡徑線和激素水平，適時取卵；另一種是排卵以后或微刺激取卵以后的1～3 d，根據(jù)剩余小卵泡和激素的情況開始第2個周期的超促排卵。

1.3.5 胚胎冷凍和解凍移植 采取玻璃化的方法冷凍胚胎。在取卵術(shù)后2～3個月經(jīng)周期，自然周期或替代周期準備內(nèi)膜，行凍融胚胎移植。移植術(shù)后常規(guī)黃體支持。移植后14 d行尿妊娠試驗，確定是否生化妊娠；移植后28 d，經(jīng)B超檢查見宮腔內(nèi)有妊娠囊者為宮內(nèi)臨床妊娠。

1.4 觀察指標 比較各組患者年齡、獲卵失敗周期數(shù)率、平均獲卵數(shù)、減數(shù)第二次分裂中期（metaphase Ⅱ，MⅡ）卵數(shù)、受精率、可移植胚胎率、冷凍周期臨床妊娠率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Mann-Whintey U檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

各組患者年齡、獲卵失敗周期數(shù)率、平均獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)和冷凍周期臨床妊娠率比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其中溫和刺激方案各組患者年齡均大于長方案組，獲卵失敗周期數(shù)率均高于長方案組，平均獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)和冷凍周期臨床妊娠率均低于長方案組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。各組患者受精率和可移植胚胎率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。相關(guān)分析顯示，年齡與冷凍周期臨床妊娠率呈負相關(guān)（r=-0.29，P＜0.05），MⅡ卵數(shù)與冷凍周期臨床妊娠率呈正相關(guān)（r=0.48，P＜0.05）。

表1 不同促排卵方案組患者臨床指標比較

3 討論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，越來越多的人已經(jīng)逐步接受并使用IVF技術(shù)助孕。IVF技術(shù)中一個重要部分就是臨床用藥。用藥方案決定了體外受精中卵子的數(shù)量和質(zhì)量。針對不同的患者條件要采取不同的促排卵方案[2]。本中心針對高齡患者和卵巢功能差的患者采取了微刺激、自然周期、PPOS等溫和刺激方案。

隨著年齡的增加，育齡期女性卵母細胞內(nèi)線粒體數(shù)量減少，卵巢儲備功能下降，能量供應(yīng)不足影響了卵母細胞的分裂，尤其在35歲以后，生育能力會急劇下降[3-4]。Steiner等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與30～31歲女性相比，34～35歲女性生育能力下降14%，36～37歲下降19%，38～39歲下降30%，40～41歲下降53%，42～44歲下降59%。本中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示年齡與冷凍周期臨床妊娠率呈負相關(guān)，同樣證實了這一點。

本研究表明，長方案的取卵失敗周期率為零，其余的都有一定比例的獲卵失敗的周期數(shù)，尤其是自然周期。王俊霞等[6]研究有相同的結(jié)果，自然周期方案周期消取率高達26.8%。由于自然周期往往是卵巢功能差的高齡患者，一個周期僅有一個卵泡發(fā)育，發(fā)育的卵泡有時是空卵泡；且血LH無法控制，有時會提前排卵，導致取不到卵。微刺激組和PPOS組1個周期往往會有幾個卵泡同時發(fā)育，雖然獲卵個數(shù)較少，但獲卵率并不低。Baker等[7]研究表明獲卵數(shù)＞16枚時，可冷凍保存的胚胎的周期數(shù)約70%，而獲卵4～10枚時可冷凍保存的胚胎的周期數(shù)只有約40%。Sunkara等[8]針對40余萬不孕患者新鮮周期IVF大數(shù)據(jù)研究顯示，獲卵數(shù)0～15枚時活產(chǎn)率逐漸提高，當獲卵數(shù)＞15枚時活產(chǎn)率進入一個平臺期甚至呈下降趨勢。獲卵數(shù)尤其是成熟卵子數(shù)是影響IVF妊娠結(jié)局的重要因素。本研究數(shù)據(jù)顯示MⅡ卵數(shù)與冷凍周期妊娠率呈正相關(guān)。

各組患者受精率和可移植胚胎率比較差異均無統(tǒng)計學意義，可以反映出各種促排卵方案，獲得的卵子質(zhì)量是沒有差異的，均可以獲得滿意的胚胎。

隨著胚胎凍融技術(shù)的日益完善，為臨床促排卵的多樣性和成功率提高了保障。在不降低臨床妊娠率的情況下，全胚胎冷凍移植可以有效降低卵巢過度刺激綜合征發(fā)生，可以幫助子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育保持同步性[9-10]。本研究中溫和刺激會導致內(nèi)膜和胚胎發(fā)育不同步，所以采取了全胚胎冷凍加解凍移植的模式。微刺激組冷凍周期臨床妊娠率為32.32%，自然周期組僅有4.17%，PPOS組為10.42%，均明顯低于長方案組的65.29%，差異均有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，針對高齡或卵巢功能差的患者，可以采取不同的促排卵方案，微刺激方案冷凍周期臨床妊娠率較高，PPOS和自然周期冷凍周期臨床妊娠率較低。實施時要綜合考慮患者的自身條件，選擇最佳的促排卵方案。