李冬 韋安穩(wěn) 薛麗麗

自2016年1月起，我國開始實施“全面二孩”政策[1]，許多家庭萌生生育二胎的意愿，而其中部分女性距離前次妊娠分娩的時間達到了5年甚至10年以上，孕產(chǎn)婦妊娠間隔（指前次妊娠分娩結(jié)束到本次妊娠受孕之間間隔的時間長度）明顯增寬，高齡孕產(chǎn)婦明顯增多。既往研究主要集中在短妊娠間隔對母胎結(jié)局的影響，較少關(guān)注長妊娠間隔對母胎結(jié)局的影響。本研究旨在探討妊娠間隔對母體及圍生兒結(jié)局的影響，從而指導(dǎo)再生育婦女選擇適宜的妊娠間隔，以降低不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年在嘉興市婦幼保健院分娩的經(jīng)產(chǎn)婦4 928例作為研究對象。納入標準：（1）前一胎為活產(chǎn)分娩（產(chǎn)時孕周為 26～43 周）[2]；（2）孕齡明確；（3）本次為單胎；（4）上一次分娩時間明確。孕婦首次分娩年齡為（24.0±3.3）歲，本次分娩年齡為（30.3±4.3）歲。根據(jù)孕婦妊娠間隔的時間，將4 928例經(jīng)產(chǎn)婦分為0～2年組690例、3～4年組1 180例、5～6年組1 083例、7～8年組742例、9～11年組703例、≥12年組530例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 比較各組孕婦母體及圍生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。在校正孕婦分娩年齡、身高、分娩前體重、孕期產(chǎn)前檢查總次數(shù)、受教育程度、受孕的方式、既往婦科疾病史和手術(shù)史等潛在的混雜因素后，分析各組不良妊娠結(jié)局發(fā)生的相對風(fēng)險，確定最佳妊娠間隔。孕周的確定根據(jù)末次月經(jīng)或輔助生殖胚胎移植時間推算，妊娠早期超聲核實孕周，推算預(yù)產(chǎn)期。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示。計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗。采用logistic回歸分析不同妊娠間隔對母體及圍生兒結(jié)局的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同妊娠間隔組孕婦母體結(jié)局比較 不同妊娠間隔組孕婦子癇前期、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、羊水過少發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 不同妊娠間隔組孕婦母體結(jié)局比較[例（%）]

2.2 不同妊娠間隔組圍生兒結(jié)局比較 不同妊娠間隔組早產(chǎn)、新生兒輕度窒息、新生兒入住NICU、低出生體重兒發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但巨大兒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同妊娠間隔組孕婦圍生兒結(jié)局比較[例（%）]

2.3 妊娠間隔對母體結(jié)局的影響 校正混雜因素后，以0～2年組為參照進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，與0～2年組比較，9～11年組孕婦子癇前期發(fā)生風(fēng)險增加（OR=3.08，95%CI：1.15～8.29，P＜0.05）；7～8 年組（OR=2.05，95%CI：1.17～3.59）和≥12 年組（OR=2.93，95%CI：1.45～5.96）孕婦胎膜早破發(fā)生風(fēng)險增加（均P＜0.05）；但妊娠間隔對妊娠期糖尿病、前置胎盤、羊水過少、產(chǎn)后出血的發(fā)生率均無影響，見表3。妊娠間隔對早產(chǎn)、新生兒輕度窒息、新生兒入住NICU、低出生體重兒、巨大兒的發(fā)生率均無影響，見表4。

表3 logistic回歸分析妊娠間隔對母體結(jié)局的影響[OR（95%CI）]

表4 logistic回歸分析妊娠間隔對圍生兒結(jié)局的影響[OR（95%CI）]

3 討論

妊娠間隔被視為再次妊娠婦女不良圍生期結(jié)局的一個潛在的可改變的風(fēng)險因素[3]。近一個世紀以來，妊娠間隔成為研究熱點。由于我國計劃生育的特殊國情，長妊娠間隔的孕婦明顯增多。本研究發(fā)現(xiàn)隨著妊娠間隔的延長，子癇前期、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、羊水過少、早產(chǎn)、新生兒輕度窒息、低出生體重、新生兒入住NICU的發(fā)生率呈現(xiàn)增加趨勢，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。校正混雜因素后，9～11年組孕婦子癇前期發(fā)生風(fēng)險增加，7～8年組和≥12年組孕婦胎膜早破發(fā)生風(fēng)險增加；但妊娠間隔對妊娠期糖尿病、前置胎盤、羊水過少、產(chǎn)后出血以及早產(chǎn)、新生兒輕度窒息、新生兒入住NICU、低出生體重兒、巨大兒的發(fā)生率均無影響。

目前臨床上建議兩次懷孕之間要有足夠的時間間隔。WHO建議活產(chǎn)后至少間隔2年[4-5]，但對于上限尚沒有統(tǒng)一的規(guī)定。既往研究表明短妊娠間隔與胎兒不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加相關(guān)，包括極低出生體重兒、早產(chǎn)、小于胎齡兒以及新生兒死亡率等[6-7]。Mignini等[8]研究發(fā)現(xiàn)短妊娠間隔（＜12個月）會增加子癇前期、新生兒死亡和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險。本研究由于受我國計劃生育政策的影響，1年以內(nèi)妊娠者僅2例，妊娠間隔1年為131例，由于樣本量過小，無法得出短妊娠間隔對妊娠造成的不良影響。但本研究發(fā)現(xiàn)妊娠間隔9～11年，子癇前期的發(fā)生風(fēng)險增加，與此前的一些研究結(jié)論一致。例如，Mahande等[9]研究認為妊娠間隔＞10年的經(jīng)產(chǎn)婦患妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病的風(fēng)險明顯增高。杜明鈺等[10]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病發(fā)病風(fēng)險自妊娠間隔72個月后升高，子癇前期發(fā)病風(fēng)險自妊娠間隔48個月后開始增加，但妊娠間隔對新生兒體重和早產(chǎn)無明顯影響。

Zhang等[2]研究發(fā)現(xiàn)長妊娠間隔的女性第二胎巨大兒及早產(chǎn)兒的發(fā)生率增加。本研究并未得出這一結(jié)果，而是與杜明鈺等[10]的研究相一致，并且可以用生理回歸假說[11]解釋，該假說認為母體經(jīng)歷數(shù)年的恢復(fù)后，其生殖系統(tǒng)已恢復(fù)至初產(chǎn)時的狀態(tài)。Duckitt等[12]研究發(fā)現(xiàn)妊娠間隔≥10年的經(jīng)產(chǎn)婦其子癇前期的發(fā)生風(fēng)險同初產(chǎn)婦一致。

本研究著重研究長妊娠間隔對妊娠結(jié)局的影響，無法完全避免年齡帶來的干擾。因長妊娠間隔意味著母親高齡，研究已表明母親高齡與諸多產(chǎn)科并發(fā)癥如妊娠期糖尿病、肥胖和慢性疾病發(fā)生密切相關(guān)[13]。因此，當校正年齡等混雜因素后，諸多指標無陽性意義，并且隨著經(jīng)濟水平及孕產(chǎn)婦保健意識的提高，高齡婦女更加重視此次妊娠，包括孕前檢查更為嚴格、控制體重、降低妊娠風(fēng)險。這些因素均有利于減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生和改善妊娠結(jié)局。

本研究存在一定的局限性。因影響妊娠的混雜因素繁多，如孕婦是否吸煙、工作性質(zhì)、社會地位、婚姻及配偶情況等潛在的影響因素，無法完全統(tǒng)計分析，但是本研究樣本量較大，數(shù)據(jù)來源于一個研究中心，對患者進行統(tǒng)一管理，可有效避免多中心研究臨床處理各異帶來的潛在偏倚；另外，本研究數(shù)據(jù)均來源于病歷資料，數(shù)據(jù)詳實可靠，因此能較為真實客觀反映妊娠間隔與母兒結(jié)局之間的關(guān)系，為臨床工作提供科學(xué)依據(jù)。