王偉 曹慶華 孫光玲 應濤 蘇杭

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）占缺血性腦卒中的25%。過去研究認為LI屬良性血管病變，遠期預后較好[1]，但近年研究發(fā)現(xiàn)，LI再次卒中的風險與其他類型的腦卒中相似，遠期預后未必良好[2]。隨著動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）廣泛應用于臨床，血壓變異性（blood pressure variability，BPV）概念逐漸形成，并引起人們的重視。然而，ABMP在心血管疾病臨床應用中仍存在爭議。研究表明，家庭血壓測量（home blood pressure monitoring，HBPM）與缺血性腦卒中的預后相關(guān)，HBPM的短期BPV的預測性相對較高[3]。但目前臨床關(guān)于短期和長期BPV對LI患者再次卒中風險影響的研究報道相對較少，本研究旨在探討短期和長期BPV對LI患者再次卒中風險的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年3月至2018年6月寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦血管科收治的LI患者378例。納入標準：（1）符合 LI的臨床診斷標準[4]；（2）年齡＞18 周歲；（3）發(fā)病時間≤7 d。排除標準：（1）臨床資料不完整者；（2）既往存在腦卒中史者；（3）嚴重的肝、腎等器質(zhì)性疾病者；（4）伴血液病、惡性腫瘤、膠原病者；（5）哺乳期或妊娠期婦女；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者；（7）無法配合調(diào)查隨訪者。所有患者進行為期1年的隨訪，結(jié)果失訪20例，發(fā)生再次卒中34例，再次卒中發(fā)生率為8.99%。根據(jù)再次卒中發(fā)生與否分為卒中組34例和對照組324例。兩組患者性別、BMI、高脂血癥病史、吸煙、酗酒、腦卒中家族史比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但兩組患者年齡、糖尿病病史和高血壓病史比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 急性期的治療參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[4]，主要包括：（1）一般處理：包括低氧血癥者因保持氧飽和度＞94%，體溫＞38°C患者予以退熱，營養(yǎng)支持、血壓和血糖控制等；（2）特異性治療：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方式（如抗血小板、溶栓、降纖等）和神經(jīng)保護藥物以改善腦循環(huán)等。出院后的治療參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》[5]，主要包括根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物抗血小板、抗血脂、高血壓等治療，保持良好的生活習慣，戒煙和適當?shù)倪\動鍛煉等。

1.3 隨訪和再次卒中的診斷標準 隨訪時間為1年，隨訪截止時間為2019年6月31日，隨訪的終點為發(fā)生非致命性的復發(fā)性卒中。再次卒中的診斷標準：患者表現(xiàn)出與卒中相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且影像學檢查出現(xiàn)急性期腦卒中的影像學改變或出現(xiàn)新發(fā)病灶[4]。

1.4 評價指標 （1）一般資料：于患者入院初，詳細詢問患者的一般資料，包括患者性別、年齡、BMI、既往病史、吸煙、酗酒等。（2）相關(guān)血液學指標：于患者治療前，抽取患者空腹靜脈血20 ml，應用全自動生化分析儀（BECKMAN COULTER AU5800）檢測 FPG、HDL-C、LDL-C、TC、TG，試劑均購自中國邁瑞醫(yī)療有限公司。（3）短期和長期BPV：通過收縮壓（systolic blood pressure，SBP）的標準差（standard deviation，sd）、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）評定 BPV，CV=sd/mean×100%。①短期BPV：ABPM的日常BPV為短期BPV，患者于入院期間完成短期BPV的測定，應用24 h ABPM儀（日本愛安德，TM-2430），8:00～20:00 測量頻率 30 min/次；21:00～次日8:00測量頻率60 min/次，記錄患者24 h SBP的sd、CV。②長期BPV：HBPM的日常BPV為長期BPV，患者及其家屬在醫(yī)院參加相應培訓指導，合格后由患者及其家屬在家中完成，每天早上（6:00～9:00）、晚上（18:00～21:00）靜坐休息5 min后，各完成3次測試，計算SBP的sd、CV，儀器為常規(guī)血壓測定儀（歐姆龍，HEM-7124）。每月測定2次。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗。采用logistic回歸分析LI患者再次卒中的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)血液學指標比較 兩組患者血清HDL-C、LDL-C、TC和TG比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；但卒中組患者血清FPG水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者相關(guān)血液學指標比較（mmol/L）

2.2 兩組患者BPV比較 卒中組患者ABPM-sd、ABPMCV、HBPM-sd、HBPM-CV均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者BPV比較

2.3 LI患者再次卒中的危險因素分析 logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、FPG、ABPM-CV、HBPM-sd和HBPMCV均是LI患者再次卒中的獨立危險因素（均P＜0.05），見表4。

表4 LI患者再次卒中的危險因素的logistic回歸分析

3 討論

LI是中國人常見的梗死類型之一，其遠期預后并非良性過程，再次卒中也并不少見[6]。據(jù)2012年WHO統(tǒng)計，全世界成年人中約1/3患有高血壓[7]。血壓波動是人體一種復雜的生理現(xiàn)象，其長期和短期的變化受多種因素的影響[8]。長期和短期BPV一般以24 h為界限，短期BPV一般來源于ABPM，長期BPV一般來源于家庭血壓和隨診間血壓監(jiān)測。既往研究認為，短期BPV與卒中預后息息相關(guān)。然而，一些研究結(jié)果提示短期BPV僅具有較弱的預測性，長期BPV正逐漸引起重視[9-10]。為了進一步探討長期和短期BPV對再次卒中風險的影響，筆者開展了此次研究。

本研究結(jié)果提示，除BPV外，年齡和FPG均是影響LI患者再次卒中的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn)卒中人群主要集中于60～89歲，且在該階段，發(fā)病率隨年齡的增長呈階梯式上升[11]，與本研究結(jié)果基本一致，考慮為隨著患者年齡的增長，其他疾病的危險因素增加了LI再次卒中的風險[12]。高血糖是卒中復發(fā)的高危因素，持續(xù)高血糖使血管周圍神經(jīng)星型膠質(zhì)細胞分布異常、足突通道蛋白4減少和血管基底膜分離，從而導致膠質(zhì)血管受損，大腦周圍神經(jīng)病變和腦微血管病變，可明顯增加發(fā)生腦卒中的風險[13-14]。Zafar等[15]研究發(fā)現(xiàn)LI急性期患者血糖升高，相對于血糖正?；颊?，其預后更為不良，出院后再次卒中的可能性更大。

多項研究表明，相對于即時血壓，長期BPV在臨床監(jiān)測中更具有價值[9]。本研究中，ABPM-CV、HBPM-sd和HBPM-CV與LI患者再次卒中的發(fā)生均具有明顯關(guān)系，但相對于 ABPM-CV，HBPM-sd、HBPM-CV 與再次卒中的發(fā)生更為密切，即長期BPV與LI患者再次卒中的關(guān)系更為密切。短期BPV主要來源于臨床ABPM，與既往有創(chuàng)方法監(jiān)測短期BPV相比，雖減少了醫(yī)療操作帶來的不利影響，卻具有一定的隨機性[16]。本研究中，ABPM的測量被設(shè)定為30 min/次，袖帶頻繁的充氣和放氣，將會影響患者的睡眠質(zhì)量，可能會改變血壓的正常晝夜節(jié)律，從而影響ABPM的隨機性。其次，該類測定的完成地點在醫(yī)院，并不能完全消除白大衣的影響，醫(yī)院的治療環(huán)境可能會影響患者的血壓水平[17]。Tao等[16]研究表明，ABPM的BPV與缺血性腦卒中的復發(fā)無明顯關(guān)系。Seto等[18]研究顯示，即使是無高血壓病史的LI患者，長期BPV對LI的預后仍有重要影響。長期BPV的增高刺激了血管平滑肌細胞的增殖，加劇了血管內(nèi)皮損傷和動脈壓力感受器損害，導致靶器官損害和臨床心腦血管的發(fā)生。相對于短期BPV的測量環(huán)境，長期BPV由患者及其家屬在家中完成，更能避免白大衣效應的影響；其次，相對于ABPM的變異性，固定時間的血壓日常變化更能反映血管變異性，其受晝夜節(jié)律、患者狀態(tài)的影響更小[19]。

綜上所述，相對于短期BPV，長期BPV和LI患者再次卒中的發(fā)生更為密切。但是，本研究仍存在一定的缺陷，本研究并未考慮藥物使用因素，雖納入的患者依從性較好，但仍有一定影響，希望在下一步研究中能對該因素做進一步分析。