謝曉曉，李愛民，劉希光，張洪偉，王富元，孫維曄，戴大鵬，徐進旺，徐德智，湯加家，劉艾明

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222002；2.哥倫比亞大學(xué)梅爾曼公共衛(wèi)生學(xué)院生物統(tǒng)計學(xué)系，美國 紐約 10032)

腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)每年影響全球超過100萬人，是最致命和最易致殘的中風(fēng)類型，在猝發(fā)后30 d的病死率高達40%，只有1/5的幸存者可以獨立生存6個月[1-3]。其中高血壓腦出血的發(fā)病率為70%～80%，出血部位可在基底節(jié)區(qū)、腦葉、腦干、小腦及腦室等，以基底節(jié)區(qū)最常見，約占55%～70%[1,4]?；坠?jié)區(qū)(不包括丘腦)，又稱基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)或紋狀體內(nèi)囊區(qū)，包括基底核、周圍白質(zhì)和內(nèi)囊(內(nèi)囊前支、膝部及后支)，由來自大腦前動脈的Heubner返動脈和內(nèi)側(cè)豆紋動脈、來自頸內(nèi)動脈的脈絡(luò)膜前動脈和來自大腦中動脈的外側(cè)豆紋動脈等多種動脈供血[5]。既往有研究表明，血腫體積、年齡、GCS評分等是腦出血患者預(yù)后不良的影響因素[6-8]，但很少有研究關(guān)注基底節(jié)區(qū)不同部位出血與患者預(yù)后的關(guān)系。本研究基于基底節(jié)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和供血動脈來源，結(jié)合影像學(xué)觀察到的出血位置，將基底節(jié)區(qū)腦出血分為6種類型，收集患者的臨床資料，分析出血部位、影像學(xué)特點及臨床預(yù)后之間的關(guān)系，并進行單因素和多因素分析，以期篩選出影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，從而指導(dǎo)腦出血患者的治療。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院2017年11月至2019年12月收治的362例自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：在入院后24 h內(nèi)進行CT斷層掃描，出血位置源于基底節(jié)區(qū)，無既往腦出血住院病史。排除非基底節(jié)區(qū)腦出血、臨床資料不詳和24 h內(nèi)出血增加的患者。該研究數(shù)據(jù)收集對參與者無風(fēng)險，且不需識別患者個人身份，得到了倫理機構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)。

所有患者的數(shù)據(jù)均來自電子病歷，包括一般臨床資料、實驗室檢查資料、影像學(xué)資料及住院期間的治療方式，如藥物保守治療、引流手術(shù)(血腫穿刺引流或腦室外引流)、血腫清除手術(shù)(顯微血腫清除或顯微血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測)。結(jié)果數(shù)據(jù)包括ICH評分、出院6個月的改良Rankin評分量表(modified Rankin scale,mRS)評分和病死率。將患者按出院6個月的結(jié)果分為預(yù)后良好組(mRS 0～2分)和預(yù)后不良組(mRS 3～6分)。ICH評分是用于評估腦出血嚴重程度的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)，使用患者的GCS評分、年齡、出血量、幕下與幕上的位置以及腦室血腫(intraventricular hematoma，IVH)來計算[9]。

1.2 影像學(xué)特征

影像學(xué)資料的收集由1名影像科專業(yè)醫(yī)師和1名神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師共同完成，2人獨立分析患者CT圖像。并進行分類，由1名神經(jīng)外科主治醫(yī)師進行驗證,若有異議由3人共同商討決定，遵從少數(shù)服從多數(shù)的原則。

根據(jù)基底核的相對解剖位置和供血動脈來源，通過CT圖像把基底節(jié)區(qū)出血分為6種類型：前部型、內(nèi)側(cè)型、后內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型、后外側(cè)型和混合型(圖1)。前部型，由Heubner氏返動脈供血，血腫累及尾狀核，可累及內(nèi)囊前肢；內(nèi)側(cè)型，由內(nèi)側(cè)豆紋動脈供血，血腫累及蒼白球及殼核中內(nèi)側(cè)；后內(nèi)側(cè)型，由脈絡(luò)膜前動脈供血，血腫累及殼核后部及內(nèi)囊后肢；外側(cè)型，由外側(cè)豆紋動脈的外側(cè)支供血，血腫位于殼核背外側(cè)，可累及腦葉皮質(zhì)；后外側(cè)型，由外側(cè)豆紋動脈后內(nèi)側(cè)支供血，血腫累及殼核后部及外囊區(qū)；混合型，血腫累及全部或大部份的基底節(jié)區(qū)，偶爾保留尾狀核及內(nèi)囊前肢?；坠?jié)區(qū)的解剖和分型見圖2。本研究把邊界清晰的圓形或橢圓形出血定義為血腫形態(tài)規(guī)則，反之為不規(guī)則。出血量通過在CT斷層圖像上使用ABC/2公式法計算[10]。統(tǒng)計分析基底節(jié)區(qū)血腫向周圍延伸累及的不同區(qū)域?qū)颊哳A(yù)后的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

患者資料的篩選、收集、整理都依照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并由固定的臨床醫(yī)師對資料進行分析，以減少選擇性偏倚和測量性偏倚，保證資料的同質(zhì)性。運用統(tǒng)計學(xué)方法合理控制各種混雜因素對結(jié)果的影響，減少混雜性偏倚。本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析采用t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、Kruskal-Wallis秩和檢驗、Pearson卡方檢驗、Bonferroni校正卡方檢驗和Fisher精確概率法進行組間對比。采用多因素Logistic回歸模型分析影響患者預(yù)后的獨立危險因素。以單因素分析篩選出可能影響腦出血預(yù)后的變量，然后代入二元Logistic回歸分析中，以P<0.05確定有意義的預(yù)測因素。ICH評分對腦出血患者預(yù)后不良有顯著意義，但沒有納入多變量的回歸模型，因為GCS評分、年齡、出血位置、血腫體積和腦室血腫已作為單獨的變量進行分析。

a：前部型；b：內(nèi)側(cè)型；c：后內(nèi)側(cè)型；d：外側(cè)型；e：后外側(cè)型；f：混合型

圖2 基底節(jié)區(qū)的解剖和不同分型的病死率分布

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征

最常見的出血類型是后外側(cè)型，有129例(35.6%)患者，基線血腫體積為16.2 mL (8.7～27.9 mL)，不同分型之間的基線血腫體積有明顯差異(P<0.01)，其中混合型的基線血腫體積最大，為48.0 mL(38.2～69.8 mL)。與其他類型相比，形態(tài)不規(guī)則的血腫主要分布于混合型、后外側(cè)型和外側(cè)型。前部型和混合型的出血相比其他類型更容易導(dǎo)致腦室血腫和腦室擴大。不同分型之間血腫向周圍延伸累及的區(qū)域不同，內(nèi)囊是最常見的累及部位，包括內(nèi)囊前肢、膝部和后肢，6種分型均有累及。血腫累及丘腦主要發(fā)生在混合型(52.6%)和后外側(cè)型(8.5%)。血腫主要累及腦葉皮質(zhì)(包括顳葉、島葉皮質(zhì)、額下回，偶爾累及頂葉)和外囊區(qū)(包括屏狀核)的是外側(cè)型、后外側(cè)型和混合型?；坠?jié)區(qū)腦出血不同分型的影像學(xué)特征見表1。此外，在6種不同分型的患者中，混合型出血的病死率(28.9%)明顯高于其他分型(圖2)。

表1 基底節(jié)區(qū)腦出血不同分型的影像學(xué)特征

2.2 預(yù)后不良的影響因素

單變量分析顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組入院GCS評分、脈壓差、白細胞、N/L比值、血糖、D-二聚體、乳酸脫氫酶、住院時間、住院并發(fā)癥、住院期間的治療方式、血腫體積和ICH評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。前部型、后內(nèi)側(cè)型及混合型的預(yù)后情況對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。前部型和后內(nèi)側(cè)型較少出現(xiàn)預(yù)后不良，混合型較多出現(xiàn)預(yù)后不良。此外，預(yù)后不良組的腦室血腫，腦室擴大，血腫形態(tài)不規(guī)則及血腫累及內(nèi)囊、丘腦、腦葉皮質(zhì)、外囊所占比例均高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多變量分析顯示，當(dāng)入院GCS評分越低、血腫體積越大時，預(yù)后不良的風(fēng)險越大(P<0.05)；血腫累及腦室、內(nèi)囊、腦葉皮質(zhì)是增加預(yù)后不良風(fēng)險的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的單因素分析

表3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的Logistic回歸分析

3 討論

自發(fā)性腦出血是神經(jīng)外科常見疾癥之一，是最致命和最易致殘的中風(fēng)類型[1-2]。自發(fā)性腦出血患者預(yù)后都很差，即使存活下來也會伴有不同程度的神經(jīng)功能受損，嚴重影響其生活質(zhì)量。因此，對自發(fā)性腦出血預(yù)后影響因素的分析一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點。目前大多數(shù)研究集中在影響腦出血預(yù)后的可控性因素方面，如血腫擴大、高血壓的控制和抗凝藥物的使用等，迄今為止，尚未出現(xiàn)一種能快速準(zhǔn)確地預(yù)測腦出血患者預(yù)后的有效方法，亦無明確的干預(yù)措施能降低患者的致殘率或病死率。本研究除了關(guān)注常見的臨床特征及生化指標(biāo)外，還統(tǒng)計分析了基底節(jié)區(qū)腦出血分型及血腫累及鄰近區(qū)域與臨床預(yù)后的關(guān)系，納入了一些新的變量，探索影響基底節(jié)區(qū)腦出血預(yù)后不良的多重危險因素，以指導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員更便捷、更準(zhǔn)確地開展腦出血的預(yù)防和控制工作，并在臨床診治過程中及時給予合理的治療方案。

3.1 基底節(jié)區(qū)不同部位出血的影像學(xué)特征

解剖基底節(jié)區(qū)的意義在于，是否可以通過影像學(xué)觀察到的基底節(jié)區(qū)不同部位出血來評估患者的預(yù)后。本研究表明，不同分型之間的出血量、血腫累及區(qū)域和患者的預(yù)后明顯相關(guān)，可以有效預(yù)測患者的臨床預(yù)后?；坠?jié)是涉及運動和感覺的重要功能區(qū)，灰質(zhì)核團的受累會導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)功能障礙。在本研究中，前部型出血的預(yù)后較好，可能是由于尾狀核的出血量較少或血腫破入腦室，避免了血腫向基底核擴散，減少了對功能區(qū)的損傷。雖然破入腦室的血腫會引起炎癥或腦積水，但可以通過自體循環(huán)和腦室外引流聯(lián)合使用溶栓藥物來緩解，因此多數(shù)患者預(yù)后良好，沒有出現(xiàn)死亡病例。后內(nèi)側(cè)型出血量少，血腫較局限，很少出現(xiàn)死亡病例，但因多數(shù)累及內(nèi)囊后肢，約半數(shù)的患者會遺留不同程度的運動、感覺和語言功能障礙。殼核部位的出血量大小不等，出血量大時血腫通常向周圍延伸，導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)受累。既往已證明，腦出血傾向于從起始點不均勻地向外擴展[11]。血腫向周圍延伸會損害更多的腦實質(zhì)，除了累及周圍的白質(zhì)束外，還會進一步累及含有核團的致密灰質(zhì)，增加致殘率和致死率。內(nèi)側(cè)型出血主要累及殼核內(nèi)側(cè)及內(nèi)外蒼白球，血腫向周圍延伸可累及內(nèi)囊前后肢及膝部，只有1/3的患者預(yù)后較好，表明這兩個區(qū)域是導(dǎo)致病死風(fēng)險增加和神經(jīng)預(yù)后更差的關(guān)鍵功能區(qū)[12]。此外，在外側(cè)型、后外側(cè)型和混合型出血中，由于血腫累及更多的白質(zhì)束和灰質(zhì)核團(向外側(cè)延伸累及外囊、屏狀核、顳葉和島葉皮質(zhì)、額下回，偶爾累及頂葉；向內(nèi)側(cè)延伸壓迫殼核，累及內(nèi)囊或丘腦，可破入腦室，導(dǎo)致腦室擴大)，對功能區(qū)的損害很大，往往導(dǎo)致更高的病死率。

3.2 預(yù)后不良的影響因素

既往研究已經(jīng)報道了入院GCS評分和血腫量等因素與腦出血的預(yù)后具有相關(guān)性[6-8]。GCS評分作為評估急性顱腦損傷病情的重要指標(biāo)，與病情嚴重程度密切相關(guān)[13]。Chuang等[14]的研究顯示，GCS評分是影響腦出血患者預(yù)后的重要危險因素之一，GCS評分小于5分，可作為手術(shù)相對禁忌證。腦內(nèi)血腫的存在會引發(fā)一連串的次要事件，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、水腫、神經(jīng)元損傷和血腦屏障的破壞[1]。不論是Hemphill等[9]的ICH評分量表研究還是Cheung等[15]的改良ICH評分量表研究，都顯示出血體積是影響腦出血患者預(yù)后的一個獨立危險因素，出血體積越大，患者存活時間越短，神經(jīng)功能恢復(fù)越差[16]。腦室血腫也是影響腦出血預(yù)后的獨立危險因素之一，因為血液分解產(chǎn)物會促進室管膜炎癥和腦積水的發(fā)生，而腦室內(nèi)出血量的增加會進一步影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后[17-18]。在缺乏特殊治療(如腦室外引流)的情況下，腦室血腫與78%的病死風(fēng)險和90%的不良預(yù)后相關(guān)[19]。此外，血腫擴散累及鄰近區(qū)域也是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。Chung等[5]分析了基底節(jié)區(qū)血腫大小及擴散的方向，認為血腫擴散主要有兩種方式：一是血腫破入腦室，導(dǎo)致腦室內(nèi)積血；二是血腫向周圍實質(zhì)擴散，累及特定的鄰近結(jié)構(gòu)，如丘腦或皮質(zhì)下白質(zhì)。Boulouis等[12]對168例丘腦出血患者進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)丘腦出血的不同分型及血腫累及的鄰近區(qū)域可影響患者病死率和神經(jīng)功能。本研究的多因素分析發(fā)現(xiàn)，除了入院GCS評分、血腫體積、腦室血腫外，血腫累及內(nèi)囊和腦葉皮質(zhì)也是基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素。這可能是因為基底節(jié)區(qū)出血量較大時，血腫會壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，并向周圍腦實質(zhì)擴散，加重對功能區(qū)和非功能區(qū)的損傷，導(dǎo)致患者的意識、運動功能、感覺功能和語言功能受到不同程度的損害，從而影響患者的預(yù)后。

3.3 治療方式的選擇

血腫體積和臨床癥狀是確定腦出血患者治療方式的主要因素。對于出血量小、血腫較局限的腦出血患者，如內(nèi)側(cè)型和后內(nèi)側(cè)型，經(jīng)內(nèi)科處置保全殼核和內(nèi)囊即能獲得滿意的效果。外科手術(shù)干預(yù)主要用于出血量較大、累及區(qū)域較廣、神經(jīng)功能缺陷和意識障礙進行性加重的患者，包括CT引導(dǎo)下血腫穿刺引流或腦室外引流、顯微血腫清除或顯微血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測等。雖然前部型出血大多數(shù)破入腦室，但多可通過自體循環(huán)吸收或保守治療清除腦室內(nèi)血腫，但若腦室內(nèi)積血量很多，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻，則需要采用腦室外引流。目前，對于手術(shù)清除血腫是否有益于患者預(yù)后仍然存在爭議，因為2個大的隨機試驗(STICH和STICH Ⅱ)發(fā)現(xiàn)，開放的開顱和血腫清除手術(shù)沒有明顯改善患者結(jié)局[20-21]。本研究也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的病死率明顯高于保守治療。根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，沒有證據(jù)表明幕上出血可以常規(guī)行血腫清除術(shù)。因此，幕上出血的手術(shù)仍然是醫(yī)生個人的決定，外科干預(yù)似乎是為了挽救大面積腦出血患者的生命不得已采用的方式。