呂 淞，吳小芳，鄧青春，林衛(wèi)欣，張湘香

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311)

手術(shù)的康復(fù)過(guò)程比較復(fù)雜，受到多種因素綜合影響，需要尋找最佳的手術(shù)、麻醉及術(shù)后處理方案[1]。影響康復(fù)的核心問(wèn)題是手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛和胃腸道康復(fù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)已具備切口小、疼痛輕、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷。但有文獻(xiàn)報(bào)道該技術(shù)的應(yīng)用并沒(méi)有減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，也沒(méi)有明顯改善康復(fù)速度[2-3]。鎮(zhèn)痛藥物的用量與疼痛程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。單孔腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合局部麻醉或神經(jīng)阻滯能有效緩解切口疼痛，但對(duì)非切口疼痛的緩解有限。而非切口疼痛和鎮(zhèn)痛應(yīng)用的阿片類(lèi)藥物易影響患者的胃腸道康復(fù)，同時(shí)也可能存在其他未知的影響胃腸道康復(fù)的因素。已知的改善胃腸道功能、促進(jìn)排氣的方法包括縮短禁食禁飲時(shí)間等[4]。本課題組發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期行走會(huì)出現(xiàn)痛感先重后輕，排氣速度加快的現(xiàn)象。本研究采用單孔腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合局部麻醉完成確切的切口止痛，同時(shí)應(yīng)用不影響早期行走的麻醉方案，觀察術(shù)后早期行走對(duì)快速康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2019年4月至2020年11月60例行單孔腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；首次手術(shù)且為擇期手術(shù)；診斷為良性卵巢疾病，包塊大小為4～15 cm；BMI<25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眩暈、癲癇、精神病病史；術(shù)前不能行走或不能配合完成指令性動(dòng)作或無(wú)法完成VAS評(píng)分；存在困難氣道，預(yù)計(jì)不能早期拔除氣管導(dǎo)管；術(shù)前中度以上貧血或術(shù)中出血超過(guò)200 mL。

進(jìn)入術(shù)后復(fù)蘇室前，根據(jù)診斷，按照卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫和畸胎瘤對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)，同類(lèi)患者隨機(jī)編號(hào)，再隨機(jī)分到對(duì)照組、坐位組和行走組，為排除因腫物內(nèi)容物污染難易度和對(duì)腹腔刺激程度不同造成的干擾，分組時(shí)按卵巢囊腫∶子宮內(nèi)膜異位囊腫∶畸胎瘤=16∶4∶1的比例納入，每組20例。各組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料比較(n=20)

1.2 手術(shù)麻醉及康復(fù)方案

入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。完成體位擺放，三方核查。開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg。氣管插管后泵注瑞芬太尼，吸入七氟烷維持。插小號(hào)尿管。術(shù)中七氟烷、瑞芬太尼用量根據(jù)手術(shù)情況調(diào)整，建立氣腹后根據(jù)CO2情況加大分鐘通氣量，并控制氣腹壓力在10 cmH2O。術(shù)野顯露不充分時(shí)采用體位調(diào)整或加大吸入麻醉藥物用量，以維持足夠的肌肉松弛度。術(shù)中注意解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)，精細(xì)操作，減少出血。開(kāi)始關(guān)腹前停止泵注瑞芬太尼，關(guān)閉腹膜后進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，隨后關(guān)閉七氟烷，增加新鮮氣流量，并給與丙泊酚1 mg/kg，根據(jù)情況追加丙泊酚。手術(shù)間內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，分組后送入復(fù)蘇室。

對(duì)照組：患者進(jìn)入復(fù)蘇室后僅給予安慰，采取自由體位。坐位組：患者進(jìn)入復(fù)蘇室后立即半坐位，安撫并告知坐位可改善疼痛，15～30 min后改為坐位，回病房后持續(xù)坐位1 h。行走組：進(jìn)入復(fù)蘇室后，告知患者雖然早期站立行走可導(dǎo)致疼痛，但最多1 h后疼痛即可有所緩解，堅(jiān)持站立行走能促進(jìn)快速康復(fù)；復(fù)蘇室內(nèi)進(jìn)行早期康復(fù)，按順序進(jìn)行計(jì)算能力評(píng)估、空間位置評(píng)估、視力評(píng)估、半坐位及坐位適應(yīng)、上肢鍛煉、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、出室；要求患者術(shù)后2 h內(nèi)堅(jiān)持行走，每次5～10 min，期間可坐位休息5～10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄切口滲血、切口感染、患者主動(dòng)要求使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間點(diǎn)以及患者術(shù)后排氣時(shí)間。出恢復(fù)室后0.5～1 h為密切觀察期，記錄出恢復(fù)室后0.5 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h及12 h的VAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

各組均未出現(xiàn)切口感染、切口滲血。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；行走組術(shù)后0.5 h與術(shù)后2 h、4 h、6 h、8 h的VAS評(píng)分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后10 h各組患者VAS評(píng)分高于其他時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。行走組術(shù)后8 h內(nèi)的VAS評(píng)分累計(jì)值低于坐位組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2。各組要求使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；行走組排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組和坐位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

*：與行走組術(shù)后0.5 h比較，P<0.05；#：與術(shù)后10 h比較，P<0.05

*：與行走組比較，P<0.05

表2 要求使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間和排氣時(shí)間(n=20)

3 討論

患者的術(shù)后疼痛成因復(fù)雜，按解剖部位可分成非腹部疼痛和腹部疼痛[5]。非腹部疼痛可能是內(nèi)臟疼痛引起的牽涉痛，或手術(shù)體位放置為頭低足高位時(shí)，肩托對(duì)肩部的壓迫造成的肩部術(shù)后疼痛，或氣腹壓力過(guò)大造成的季肋部疼痛。而腹部疼痛可分為切口疼痛(軀體痛)和非切口疼痛(內(nèi)臟痛)。對(duì)于切口疼痛，單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切口在臍，此處疼痛敏感度相對(duì)較低[6]，聯(lián)合長(zhǎng)效局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛作用，切口疼痛可以被完全阻滯。對(duì)于非切口疼痛，研究顯示恰當(dāng)?shù)捏w位可減輕疼痛[7-8]。本研究最終未采用文獻(xiàn)中的體位做對(duì)照，僅比較自由體位、坐位和早期行走對(duì)非切口疼痛和快速康復(fù)的影響。

本研究中患者所表現(xiàn)的疼痛主要為非切口疼痛，其特點(diǎn)是對(duì)缺血、擴(kuò)張、化學(xué)性刺激敏感，對(duì)切割不敏感，腹腔內(nèi)敏感，盆腔內(nèi)不敏感[9]。本研究認(rèn)為，患者非切口疼痛主要來(lái)自三個(gè)方面：第一，頭低足高位會(huì)讓腸管扭曲，造成部分腸管缺血，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛；第二，腫瘤內(nèi)容物及血液污染腸管，由化學(xué)性刺激造成疼痛；第三，CO2殘留在膈下，使肝和膈之間形成空隙，正常腹腔內(nèi)壓受到影響，導(dǎo)致韌帶牽引，進(jìn)而引發(fā)疼痛，同時(shí)，氣腹壓力和CO2吸收導(dǎo)致的酸中毒也會(huì)刺激膈神經(jīng)，引起疼痛感[10]。

對(duì)于腸管扭曲造成的疼痛，重點(diǎn)是令其復(fù)位，這也是強(qiáng)調(diào)早期行走的原因。本研究結(jié)果顯示，早期行走會(huì)在0.5 h內(nèi)給患者帶來(lái)一定的痛苦，但堅(jiān)持早期行走的患者非切口疼痛可在2 h后明顯緩解，且前8 h的累計(jì)VAS評(píng)分也表明，堅(jiān)持早期行走可以明顯緩解疼痛。行走是需要一系列肌肉參加的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，除腿部肌肉外還需要腹肌、膈肌、腰肌參與，這一系列的肌肉活動(dòng)可刺激腹膜內(nèi)腸管運(yùn)動(dòng)并使其恢復(fù)至正常位置，緩解因腸管扭曲缺血導(dǎo)致的疼痛，并有利于腸管順序正向運(yùn)動(dòng)。

對(duì)血液、囊腫液等化學(xué)性刺激導(dǎo)致的非切口疼痛，行走也可以起到緩解作用。在刺激物還未因腹膜的吸收作用發(fā)生牢固黏附前，可通過(guò)重力作用將化學(xué)污染物沉積到盆腔。由于盆腔腹膜對(duì)化學(xué)性刺激源不敏感，因此可減輕腹腔的炎癥反應(yīng)，從而減輕疼痛[11-12]。

術(shù)后早期行走是強(qiáng)體力活動(dòng)，對(duì)患者的肌力恢復(fù)和麻醉恢復(fù)程度有較高的要求。清醒患者體內(nèi)的化學(xué)感受器可能會(huì)更敏感，更利于傳遞刺激到呼吸中樞，改善通氣，提高體內(nèi)氧分壓，改善氧合，進(jìn)而緩解疼痛，減輕嘔吐[13-14]。同時(shí)，行走過(guò)程中膈肌下移，潮氣量增加，分鐘通氣量增加，有利于CO2排除，可減輕CO2氣腹所導(dǎo)致的疼痛。

通過(guò)排氣時(shí)間的比較，行走對(duì)胃腸道的恢復(fù)最為有利，其次是坐位，而臥床休息則對(duì)康復(fù)不利。各組中均無(wú)術(shù)后切口滲血及切口感染，可見(jiàn)術(shù)后早期行走是安全的。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后10 h左右，患者的局部麻醉藥物作用消退，會(huì)導(dǎo)致患者的二次疼痛，此時(shí)可通過(guò)單次給予阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。而阿片類(lèi)藥物可能會(huì)影響坐位或臥床患者胃腸道恢復(fù)的時(shí)間，如果將局部麻醉改為腹壁神經(jīng)阻滯或應(yīng)用更長(zhǎng)效的局部麻醉藥物，可能會(huì)降低此類(lèi)影響[15]。

綜上所述，術(shù)后早期行走會(huì)減輕患者疼痛程度，促進(jìn)排氣，有利于快速康復(fù)。