盛一帆，李子祥，夏 斌，劉子頡，陳 婷，王軍起

(1.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學研究生院，江蘇 徐州 221000)

精索靜脈曲張是男性不育癥的常見病因，約15%的成年男性在檢查時被診斷為精索靜脈曲張[1]。精索靜脈曲張占男性原發(fā)性不育35%以上，占繼發(fā)性不育75%～81%[2]。精索靜脈曲張以左側(cè)發(fā)病最常見，發(fā)病率約為90%，雙側(cè)精索靜脈曲張的發(fā)生率約為10%[3]。精索靜脈曲張易引起靜脈血流動力學障礙，從而導致陰囊增大、墜脹、隱痛等，長期明顯反流還可致睪丸功能進行性減退，影響生育功能。腎靜脈壓力高、精索靜脈管壁薄弱及靜脈瓣功能不良和提睪肌發(fā)育不全等因素所致的精索靜脈曲張稱為原發(fā)性精索靜脈曲張[4]，其在男性不育癥中占比較高。精索靜脈曲張治療的主要目的是改善精液質(zhì)量，減輕患者痛苦并減少并發(fā)癥，手術是其主要的治療方法。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，顯微鏡手術和腹腔鏡手術逐漸替代精索靜脈高位結(jié)扎術成為臨床常用術式，但不同手術方式的治療效果仍存在爭議。為進一步評價顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術和精索靜脈高位結(jié)扎術的治療效果，本研究回顧性分析212例單側(cè)原發(fā)性精索靜脈曲張患者的臨床資料，以期為該病臨床術式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年9月至2020年3月212例在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院接受手術治療的原發(fā)性精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：①術前完善精液常規(guī)檢查；②經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為單側(cè)精索靜脈曲張，且至少為Ⅱ度；③臨床癥狀明顯，且保守治療效果欠佳；④精液質(zhì)量異常導致不育。排除標準：①腫瘤、積水等因素導致精索靜脈血流動力不穩(wěn)定的繼發(fā)性精索靜脈曲張；②患側(cè)陰囊或腹部有手術史；③并發(fā)其他泌尿生殖系統(tǒng)疾?。虎芎喜?nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；⑤存在明顯手術禁忌證。根據(jù)手術方式不同將患者分為顯微鏡組、腹腔鏡組和開放組。顯微鏡組48例，彩超分度：Ⅱ度31例，Ⅲ度17例；腹腔鏡組74例，彩超分度：Ⅱ度50例，Ⅲ度24例；開放組患者90例，彩超分度：Ⅱ度61例，Ⅲ度29例。3組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究符合倫理學原則且經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 患者術前一般資料比較

1.2 方法

顯微鏡組：采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術治療?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，于患側(cè)腹股溝外環(huán)下處作橫行切口，長1.5～3 cm，切開皮膚等，分離至精索。組織鉗將精索提出切口，改用小拉鉤牽引，用顯微鏡放大10倍，鏡下打開精索外、內(nèi)筋膜，1%利多卡因溶液浸潤血管表面以辨認睪丸動脈、輸精管及其動脈，并游離保護。切斷所有精索內(nèi)靜脈屬支，斷端以4-0絲線雙重結(jié)扎，注意保護淋巴管。查無活動性出血后，逐層關閉切口。

腹腔鏡組：采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術治療?；颊呷砺樽砗笕☆^低足高位，于臍下1 cm處作切口，長約1.2 cm，切開皮膚至腹直肌前鞘，10 mm Trocar穿刺腹腔，成功后注氣擴張腹腔，直視下分別于臍外下4 cm處穿刺腹腔置入10 mm、5 mm Trocar，置入腹腔鏡找到患側(cè)內(nèi)環(huán)口上方管徑增粗的精索靜脈，游離后以鈦夾三重夾閉結(jié)扎。查無活動性出血后，退出腹腔鏡及器械，逐層關閉切口。

開放組：采用精索靜脈高位結(jié)扎術治療?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，于患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點上方約2 cm處作橫行切口，長3～4 cm，切開皮膚，分離至腹膜外間隙；向內(nèi)推開腹膜，暴露下方精索，打開精索外鞘；辨認并充分游離精索靜脈，游離后兩端夾閉，中間部分切斷2～3 cm，兩斷端均以2-0絲線雙重結(jié)扎，并將遠端、近端牽引連接。查無活動性出血后，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

觀察記錄相關臨床指標：①術前精液質(zhì)量常規(guī)參數(shù)(精液濃度、前向運動精子率、正常形態(tài)精子率)、手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、術后住院時間；②術后并發(fā)癥，包括附睪炎、鞘膜積液、陰囊水腫、睪丸萎縮；③術后隨訪6個月，記錄復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況，復查精液常規(guī)，記錄手術前后精液濃度差、前向運動精子率差和正常形態(tài)精子率差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術期相關指標及術后復發(fā)率比較

與顯微鏡組比較，開放組及腹腔鏡組手術時間較短，術后住院時間較長，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與顯微鏡組比較，開放組術中出血量明顯較大，手術時間較短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腹腔鏡組與顯微鏡組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組胃腸功能恢復時間和復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍手術期相關指標及術后復發(fā)比較

2.2 患者術后相關并發(fā)癥比較

3組患者術后6個月并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。所有患者術后均未出現(xiàn)睪丸萎縮。7例患者術后出現(xiàn)附睪炎，以抗生素口服治療。9例患者術后出現(xiàn)鞘膜積液，均予以活血藥物口服，4例患者積液消退，腹腔鏡組2例和開放組3例患者積液加重行鞘膜切除術。12例患者術后出現(xiàn)陰囊水腫，予以睪丸托舉及活血藥物口服。術后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，經(jīng)對癥處理后均痊愈。

表3 患者術后相關并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 患者手術前后精液參數(shù)比較

與術前比較，3組患者術后6個月精液濃度、前向運動精子率、正常形態(tài)精子率均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者手術前后精液參數(shù)比較

2.4 患者手術前后精液參數(shù)差值比較

術后6個月，顯微鏡組患者手術前后精液濃度差、前向運動精子率差均高于腹腔鏡組和開放組(P<0.05)；3組患者手術前后正常形態(tài)精子率差比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 患者手術前后精液參數(shù)差值比較

3 討論

精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢迂曲擴張，在男性中發(fā)病率高達15%，其中約20%的患者有陰囊墜脹、酸痛等臨床表現(xiàn)[5-6]。精索靜脈曲張可導致精子質(zhì)量和性腺激素水平降低，很大程度上與睪丸細胞損傷程度一致[7]。雖然精索靜脈曲張導致精子發(fā)生障礙的具體病理生理機制尚不清楚，但許多研究表明通過精索靜脈結(jié)扎術可改善精液質(zhì)量，特別是改善精液的濃度和精子的活力，有效提高妊娠率[8-9]。目前臨床上常見的手術方式主要包括開放手術、腹腔鏡手術和顯微鏡手術等[10]。開放手術經(jīng)腹股溝入路，結(jié)扎位置較低，容易損傷動脈且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，逐漸被經(jīng)腹膜后入路所取代，但經(jīng)腹膜后入路手術在改善精液質(zhì)量方面效果尚有不足[11]。相比開放手術，腹腔鏡能提高術者視野清晰度，擴大操作空間，在辨別精索靜脈方面更有優(yōu)勢[12]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，顯微鏡輔助可獲得10倍甚至更高倍數(shù)視野，有助于減少對淋巴管、動脈及神經(jīng)的損傷，且便于結(jié)扎細小靜脈，從而有效減少鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生及術后復發(fā)[13]。

本研究中顯微鏡組手術時間長于腹腔鏡組和開放組，這是因為顯微鏡組手術取腹股溝下切口，靜脈和動脈分支多而細，一定程度上延長了手術時間[14-15]。顯微鏡組患者術中出血量更少，術后住院時間更短，主要因為顯微鏡組患者手術切口較開放組小，切口數(shù)量較腹腔鏡組少。本研究中腹腔鏡組術中出血量和術后住院時間均少于開放組，原因是在腹腔鏡手術中可清晰辨別精索動、靜脈及淋巴管的數(shù)目和走行，解剖清晰，可避免損傷動脈及淋巴管。但是腹腔鏡術中氣腹的建立會增加對痙攣動脈的識別難度和陰囊氣腫的發(fā)生率。Cayan等[16]研究結(jié)果顯示，顯微鏡手術的術后復發(fā)率低于其余2組。在顯微鏡輔助手術過程中，術者可以清晰觀察到所有睪丸靜脈回流途徑，充分結(jié)扎，顯著降低精索靜脈曲張術后的復發(fā)率。本研究術后隨訪6個月，顯微鏡組、腹腔鏡組和開放組患者術后復發(fā)率分別為4.2%、8.1%和12.2%，但整體復發(fā)率不高。

精索靜脈結(jié)扎術后常見的并發(fā)癥包括附睪炎、鞘膜積液等。在顯微鏡放大10倍的手術視野下，術者可以細致止血，識別和保護睪丸動脈和淋巴管，避免術中無意的醫(yī)源性損傷[17]，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。有文獻報道，顯微鏡手術術后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡手術和開放手術[18]，而本研究結(jié)果顯示，3組術后總并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。值得注意的是，顯微鏡組幾種術后常見并發(fā)癥的發(fā)生率均不高，與葉樂樂等[19]的研究結(jié)論一致。睪丸動脈結(jié)扎是否引起睪丸萎縮尚存在爭議，本研究中，患者術中均分離保留動脈，3組均無術后睪丸萎縮發(fā)生。

精索靜脈曲張引起精子損傷的機制較多，可能與陰囊溫度升高、組織缺氧、氧化應激以及腎上腺代謝物回流到睪丸等有關[20]。多數(shù)研究證明，精索靜脈曲張是導致男性不育最常見的病因[19,21]。本研究3組患者術后精液濃度、前向運動精子率和正常形態(tài)精子率等精液質(zhì)量指標均較術前明顯提升，比較3組患者手術前后參數(shù)差，顯微鏡組明顯高于其余2組，與Pagani等[22]的研究結(jié)論相同。在顯微鏡輔助下經(jīng)外環(huán)下取切口，精索暴露更為清晰，可避免損傷動脈及淋巴管，并且術中發(fā)現(xiàn)的精索血管支數(shù)明顯多于腹腔鏡和開放手術，可更為有效地改善睪丸內(nèi)環(huán)境，提高精子質(zhì)量。目前，在臨床上應用顯微技術治療精索靜脈曲張，主要有2種切口入路方式：經(jīng)腹股溝和經(jīng)外環(huán)下。朱祝生等[9]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外環(huán)下顯微鏡手術在改善精液質(zhì)量和降低術后復發(fā)率等方面均優(yōu)于經(jīng)腹股溝入路。本研究顯微組采用的是經(jīng)外環(huán)下入路，相對經(jīng)腹股溝入路，經(jīng)外環(huán)下入路雖然血管分支較多，會增加手術時間和難度，但是該入路未破壞腹外斜肌腱膜，有利于減輕患者術后疼痛，促進患者術后恢復。

綜上所述，在治療單側(cè)原發(fā)性精索靜脈曲張時，顯微鏡手術、腹腔鏡手術和開放手術均可安全有效地改善患者術后精液質(zhì)量，顯微鏡下手術在術后住院時間和改善精液質(zhì)量等方面均優(yōu)于腹腔鏡手術及開放手術，是治療單側(cè)原發(fā)性精索靜脈曲張較為理想的術式。