王雪鋼,蔣嵐杉,白 斗,武少輝,張效杰,高 林,王 成

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院血管外科，四川 綿陽(yáng) 621000)

目前，復(fù)雜近端瘤頸是限制腹主動(dòng)脈瘤常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair,EVAR)的主要原因，雜交技術(shù)、平行支架技術(shù)和開窗技術(shù)是臨床上常用的延長(zhǎng)近端錨定區(qū)的方法[1-2]。在臨床工作中，對(duì)于一部分短瘤頸、大成角的腹主動(dòng)脈瘤可以通過(guò)支架本身的良好性能、臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確定位和支架釋放達(dá)到腔內(nèi)治療的目的，而不需要其他輔助技術(shù)，但在支架的選擇上往往是優(yōu)先選擇進(jìn)口支架。隨著技術(shù)的快速發(fā)展，目前國(guó)產(chǎn)支架在定位、錨定、釋放以及通過(guò)性上都大大提高，并不亞于進(jìn)口支架，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，其在順應(yīng)性、近端錨定性上與進(jìn)口支架相比仍有一定差距，因此其應(yīng)用仍有限。本研究就國(guó)產(chǎn)Ankura腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)應(yīng)用于復(fù)雜瘤頸腹主動(dòng)脈瘤的安全性及療效進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2020年7月我院收治的9例復(fù)雜瘤頸腹主動(dòng)脈瘤患者，均使用國(guó)產(chǎn)Ankura覆膜支架系統(tǒng)進(jìn)行治療，其中男7例，女2例，年齡62～86歲；腹主動(dòng)脈瘤最大直徑為4.0～9.2 cm；近端瘤頸長(zhǎng)度為6.6～23.0 mm，其中15 mm及以下6例，10 mm以下2例；近端瘤頸成角28°～103°，其中60°以上8例，90°及以上3例；7例患者雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲；所有患者中瘤頸長(zhǎng)度≤15 mm且瘤頸成角>60°有5例，其中4例同時(shí)伴有雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，見表1。

1.2 手術(shù)方法

9例患者均采用全身麻醉插管，雙側(cè)股動(dòng)脈切開，左肱動(dòng)脈通路備用，先行主動(dòng)脈造影明確腹主動(dòng)脈瘤及主要分支血管情況，完成評(píng)估后通過(guò)一側(cè)股動(dòng)脈入路輸送腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)，在腎動(dòng)脈以下再次造影定位，釋放部分主體支架，明確近端位置，隨后再釋放近端裸支架固定，然后接入分支支架，完成手術(shù)。

常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：使用Ankura腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)，即支架的主體覆膜支架段先張開，但其近側(cè)的裸支架尚未張開，此時(shí)還可對(duì)支架的高低位置進(jìn)行細(xì)微調(diào)整；釋放部分主體支架后，再次造影，精確定位，完成支架釋放。此方法完成8例。

煙囪技術(shù)的應(yīng)用：此法可使支架的覆膜段超越腎動(dòng)脈開口放置，以延長(zhǎng)近端錨定區(qū)。使用Ankura腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)同時(shí)采用了煙筒技術(shù)1例。

表1 患者一般資料

2 結(jié)果

本組9例患者手術(shù)均取得成功，無(wú)圍術(shù)期死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；隨訪1～21個(gè)月，無(wú)支架移位及Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生(圖1a～c)。但其中1例患者術(shù)中發(fā)生髂動(dòng)脈分支支架與主體支架嚴(yán)重移位，通過(guò)增加1枚支架得到有效處理(圖1d～f)。

a：術(shù)前近端瘤頸大成角；b：術(shù)后1個(gè)月；c：術(shù)后21個(gè)月；d：嚴(yán)重扭曲及近端成角；e：術(shù)中支架嚴(yán)重移位；f：術(shù)后支架位置良好

3 討論

3.1 復(fù)雜瘤頸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的支架選擇

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為EVAR治療對(duì)近端錨定區(qū)(即近端瘤頸)的要求為瘤頸長(zhǎng)度應(yīng)大于等于20 mm，瘤頸成角應(yīng)小于等于60°。臨床上將瘤頸長(zhǎng)度超過(guò)15 mm的短瘤頸或瘤頸角度大于等于60°的腹主動(dòng)脈瘤歸為復(fù)雜瘤頸，ESVS指南中特指近腎腹主動(dòng)脈瘤，英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南中將其定義為任何非標(biāo)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)[3]。近端困難瘤頸在過(guò)去被認(rèn)為不適合腔內(nèi)治療，其發(fā)生Ⅰa型內(nèi)漏的概率較高，特別是短瘤頸、大成角的腹主動(dòng)脈瘤[4-6]。但隨著新型支架的出現(xiàn)和技術(shù)的提高，這種傳統(tǒng)觀念逐漸被打破，近年來(lái)新型人工血管內(nèi)支架(stent-graft,SG)已將瘤頸長(zhǎng)度放寬至15 mm，新型SG的不斷研制和新技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步拓展了EVAR的適應(yīng)證，提高了其臨床治療效果[7]。對(duì)于更短的瘤頸，可能需要輔助使用雜交技術(shù)、平行支架技術(shù)和開窗技術(shù)等來(lái)增加近端錨定。而在治療此類復(fù)雜瘤頸的腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)依賴于進(jìn)口支架，對(duì)于國(guó)產(chǎn)支架并沒有足夠的信心和經(jīng)驗(yàn)。本研究采用國(guó)產(chǎn)Ankura腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)治療9例復(fù)雜瘤頸腹主動(dòng)脈瘤患者，取得了成功(我院第1例使用的第二代Ankura覆膜支架，經(jīng)驗(yàn)上仍有所欠缺，術(shù)中支架有移位，后通過(guò)增加1枚支架得到有效處理)，并未發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏等情況，且隨訪效果良好。

3.2 Ankura覆膜支架的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

本研究6例近端瘤頸小于等于15 mm的患者中，Ankura覆膜支架經(jīng)過(guò)精確定位后，近端錨定完好，未發(fā)生移位或者嚴(yán)重的貼合不良；8例瘤頸角度超過(guò)60°的患者中，未出現(xiàn)因瘤頸角度大導(dǎo)致SG近端與瘤頸之間貼壁不良而出現(xiàn)的Ⅰ型內(nèi)漏；7例患者雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，但在支架的輸送過(guò)程中比較順利，并未出現(xiàn)血管損傷、輸送系統(tǒng)通過(guò)困難等情況。因此，本研究能獲得良好結(jié)局是基于：①Ankura腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)本身良好的產(chǎn)品特性，“近端倒刺設(shè)計(jì)”明顯增加了近端錨定力，近端花冠狀裸支架提供了穩(wěn)定支撐；順應(yīng)性較第一代產(chǎn)品大大提高，通過(guò)性更強(qiáng)，能通過(guò)嚴(yán)重扭曲的入路血管；同時(shí)，雙層E-PTFE膜具有良好的即刻封堵效果和生物相容性；②后釋放系統(tǒng)大大增加了定位的精確性，有助于完成精準(zhǔn)釋放，手術(shù)成功率更高；③臨床醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)變能力較以前有長(zhǎng)足的進(jìn)步；④臨床醫(yī)生對(duì)國(guó)產(chǎn)支架的信心增加，敢于在合適的情況下使用，突破了既往的心理瓶頸。

3.3 技術(shù)難點(diǎn)及處理策略

EVAR的技術(shù)難點(diǎn)多體現(xiàn)在對(duì)瘤體錨定區(qū)的正確評(píng)估和對(duì)腎動(dòng)脈的恰當(dāng)處理，這也是限制EVAR應(yīng)用范圍的主要原因。延長(zhǎng)瘤頸長(zhǎng)度、糾正瘤頸角度及對(duì)內(nèi)漏的處理成為順利完成EVAR的關(guān)鍵，掌握腹主動(dòng)脈瘤瘤頸解剖條件對(duì)手術(shù)策略和臨床效果的影響，是提高EVAR治療效果的關(guān)鍵因素[7-8]。近端瘤頸的扭曲不僅會(huì)使輸送系統(tǒng)難以通過(guò)，而且也會(huì)造成釋放時(shí)的變形與定位不準(zhǔn)，并造成支架貼附不良或移位[2]。除了支架本身性能的不斷提高和臨床醫(yī)生的合理應(yīng)用外，術(shù)中的一些輔助技術(shù)也必不可少。在瘤頸過(guò)短的情況下，不管使用哪種類型的支架，必須考慮使用煙囪技術(shù)或開窗技術(shù)來(lái)增加近端錨定區(qū)；對(duì)于近端成角較大的患者，可使用較為柔順的Amplatz導(dǎo)絲，保證SG主體能夠?qū)?，此時(shí)定位和釋放是在接近瘤頸原來(lái)角度的情況下完成，若使用Lunderquist導(dǎo)絲，釋放支架就是在瘤頸形態(tài)“失真”的情況下進(jìn)行，一旦撤出導(dǎo)絲，瘤頸恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)，而支架則有保持伸直的趨勢(shì)，易導(dǎo)致支架貼壁不良；入路血管過(guò)于扭曲時(shí)，可使用導(dǎo)絲牽張技術(shù)使血管保持較直的狀態(tài)，盡量選擇將支架的短腿放置在接近腹主動(dòng)脈分叉處，從而使對(duì)側(cè)導(dǎo)絲更易進(jìn)入此短腿內(nèi)，還可通過(guò)扭曲更嚴(yán)重側(cè)輸送主體，留下扭曲程度更輕側(cè)接對(duì)側(cè)支架；同時(shí)也要做好肱動(dòng)脈通路備用，必要時(shí)使用下行導(dǎo)絲選進(jìn)短腿支架，此方法在大瘤體的腹主動(dòng)脈瘤中尤為適用，可減少選腿時(shí)間。

綜上，對(duì)于短瘤頸、大成角的腹主動(dòng)脈瘤，使用國(guó)產(chǎn)的Ankura腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)同樣可以取得較好的臨床效果，達(dá)到治療的目的。臨床醫(yī)生需要充分了解支架的特點(diǎn)，合理使用輔助技術(shù)，打破既往對(duì)國(guó)產(chǎn)支架的“偏見”。但是本研究病例數(shù)較少，需在今后的工作中進(jìn)一步應(yīng)用和總結(jié)。