孫林利，陳麗娟，劉麗紅，孟美芬，黃云，朱旭紅

燒傷是生活中常見的創(chuàng)傷，顏面部是人體暴露最為明顯的部位之一，其燒傷發(fā)生率明顯高于身體其他部位[1-3]。國內(nèi)學(xué)者對顏面部燒傷患者進行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顏面部燒傷發(fā)生率達65.63%，而火焰燒傷是導(dǎo)致顏面部燒傷最常見的原因[4]。顏面部燒傷患者傷后不僅要面臨極大的身體痛苦，燒傷治愈后遺留的瘢痕、面部畸形和色素沉著等嚴重影響了患者的容貌，給患者生理、心理和社會等方面造成嚴重損害[5-6]。此外，大多數(shù)顏面部燒傷患者對康復(fù)護理認知不足，缺乏自我管理能力，不能堅持康復(fù)治療，以致錯過最佳康復(fù)時機，影響顏面部功能及容貌恢復(fù)，嚴重降低其生活質(zhì)量。患者因難以接受傷后相貌出現(xiàn)焦慮、抑郁、歧視感增強及生活質(zhì)量低下[7]等問題。行為轉(zhuǎn)變理論(Trans-Theoretical Model of Behavior，TTM)也被稱之為行為階段轉(zhuǎn)變理論模型或跨理論模型[8]，研究者可以根據(jù)轉(zhuǎn)變者的需求制定出每個階段的計劃和方案，幫助患者提高自我管理和自我護理能力[9-11]。TTM在促進個體行為轉(zhuǎn)變、養(yǎng)成良好行為習慣等方面有顯著的成效[12]。本研究將基于TTM構(gòu)建的顏面部燒傷康復(fù)護理方案應(yīng)用于臨床護理干預(yù)中，探討其對顏面部燒傷患者歧視感和生活質(zhì)量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批后進行(批號：審-PJ-2020-28)。病例納入標準：①火焰、熱液、蒸汽、化學(xué)物質(zhì)等所致的顏面部燒傷；②燒傷深Ⅱ～Ⅲ度，需進行住院治療；③燒傷后經(jīng)過抗休克、抗感染治療，病情平穩(wěn)；④意識清楚，無語言溝通障礙；⑤年齡18～60歲；⑥小學(xué)以上文化程度；⑦自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心功能障礙；②既往有精神病史及心理疾病史；③軀體其他部位有殘障；④并存其他嚴重軀體疾病(如腦卒中、嚴重肝病等)。選擇2019年8月至2020年6月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科收治的符合上述標準的64例顏面部燒傷患者，按隨機數(shù)字法分為干預(yù)組和對照組各32例。研究過程中對照組1例因病情危重放棄治療而自動出院，1例拒絕相關(guān)評價退出研究；干預(yù)組1例因經(jīng)濟原因轉(zhuǎn)至當?shù)蒯t(yī)院治療未完成后續(xù)研究，1例出院后在電話隨訪中拒絕相關(guān)指標評價而退出研究。兩組最終完成研究各30例。兩組性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、燒傷面積和毀容程度[5]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組 經(jīng)抗休克、抗感染治療后于入院后第4天開始常規(guī)康復(fù)，主要由護士對患者進行健康教育，指導(dǎo)患者進行正確的體位擺放及功能鍛煉，包括頭居中位以避免耳受壓，抬高床頭以減輕水腫，采取去枕平臥或肩下墊軟枕位以減少頸部瘢痕粘連和增生；定期進行面部活動以預(yù)防面部瘢痕攣縮(用力閉眼、張大口、咧嘴、鼓腮等)，每天1～2次。

1.2.2干預(yù)組 采用基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護理方案。該方案由課題組成員通過德爾菲專家咨詢法制定，具體包括前意向階段和意向階段、準備階段、行動階段及維持階段四部分內(nèi)容，由本科室主管醫(yī)生1人、康復(fù)治療師2人、責任護士1人及研究者2人根據(jù)患者所處各階段的特點在患者家屬的協(xié)助下完成，具體措施見表2。

表2 基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護理方案

1.3評價方法 兩組在干預(yù)前，干預(yù)后1個月、3個月進行問卷調(diào)查。對于已出院患者采取電話隨訪的方式進行效果評價，研究者及時核實疑問，完善缺失項目。①歧視感評價量表。采用Patrick等[13]和Edwards等[14]編制的歧視感評價量表，用于評價毀容患者因自己顏面部特殊性而被一般人區(qū)別對待的感受。該量表總共有7個條目，每個條目的答案分為“從來沒有”“幾乎沒有”“偶爾”“經(jīng)?！薄胺浅ｎl繁”5個等級，分別計1～5分。總分35分，得分越高表示患者感受到的歧視感越強。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84，重測信度等于0.90，具有較好的信度[15]。②精簡燒傷健康量表(BSHS-B)。本研究采用馮蘋[16]翻譯的中文版BSHS-B對顏面部燒傷患者的生理、心理、社會狀態(tài)三方面進行綜合評估，以評價患者的生活質(zhì)量[17]。該量表包括基本生活能力(3個條目)、手功能(5個條目)、情感(7個條目)、人際關(guān)系(4個條目)、性生活(3個條目)、體像(4個條目)、熱敏感(5個條目)、配合治療(5個條目)和工作(4個條目)9個維度40個條目。采用Likert 5級評分法，其中手功能及基本生活能力的條目選項分為“做不到”“非常難”“比較難”“有點難”“沒問題”5個等級，其余條目選項均分為“完全符合”“非常符合”“比較符合”“有點符合”“不符合”5個等級，分別計1～5分?？偡?00分，各個維度得分越低，說明生活質(zhì)量越差。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.968[18]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗和重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后歧視感評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后歧視感評分比較

2.2兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

3 討論

3.1顏面部燒傷患者早期康復(fù)的重要性 2013版燒傷康復(fù)治療指南[19]強調(diào)修復(fù)創(chuàng)面、挽救生命已不再是燒傷治療的唯一目標，其終極目標是實現(xiàn)燒傷患者良好的家庭及社會回歸，患者能通過康復(fù)治療盡可能回歸到傷前生活狀態(tài)。臨床針對顏面部燒傷患者創(chuàng)面愈合前的早期康復(fù)護理關(guān)注較少，主要集中在創(chuàng)面護理方面。顏面部燒傷患者傷后其身心都受到傷害，對早期康復(fù)的接受度低、依從性差，導(dǎo)致早期康復(fù)護理難以開展。有研究指出，及時有效的早期康復(fù)不僅對后續(xù)治療具有積極作用，也會增強患者康復(fù)信心，有利于患者早日回歸社會[20-21]。

3.2基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護理方案可有效降低患者的歧視感、提高患者生活質(zhì)量 陽萍[5]研究發(fā)現(xiàn)，顏面部燒傷患者存在一定程度的歧視感，其中文化程度越高、病情越重的患者歧視感越嚴重，顏面部燒傷患者傷后因容貌變化產(chǎn)生的歧視感嚴重阻礙其正常回歸社會。而生活質(zhì)量是燒傷相關(guān)研究的一個重要結(jié)局指標[22]。本研究干預(yù)前兩組生活質(zhì)量均處于中低等水平，與國內(nèi)有關(guān)研究[17]結(jié)論一致。對燒傷患者生理、心理及社會適應(yīng)能力的認識和評價，是開展燒傷生活質(zhì)量研究的重要基礎(chǔ)。本研究采用基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護理方案，通過健康教育讓顏面部燒傷患者意識到在康復(fù)過程中不良的創(chuàng)面護理方式對康復(fù)結(jié)局帶來的不良影響，從而轉(zhuǎn)變其對康復(fù)知識的認知，激發(fā)其主動參與康復(fù)護理的意愿，并積極配合康復(fù)師和責任護士完成康復(fù)護理計劃，順利度過康復(fù)的各階段。在此期間患者從中學(xué)習良好的康復(fù)護理習慣，不斷積累康復(fù)護理知識，間接提高患者的自護能力及自我管理能力。通過干預(yù)方案中的健康宣教、康復(fù)護理干預(yù)及團體治療等可減少社交恐懼，增強其對康復(fù)治療和護理的信心，提高康復(fù)護理的依從性和積極性，進一步提高自我管理能力，有效改善其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后的歧視感下降、生活質(zhì)量均有所提高，但干預(yù)組改善效果更明顯，兩組歧視感和生活質(zhì)量得分比較，干預(yù)效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。說明基于TTM的康復(fù)護理方案改善顏面部燒傷患者歧視感效果顯著，可明顯提高患者的生活質(zhì)量及自護能力，且隨時間推移改善效果更明顯。

4 小結(jié)

基于行為轉(zhuǎn)變理論的顏面部燒傷康復(fù)護理方案有助于改善顏面部燒傷患者的認知行為及自護能力，提高生活質(zhì)量，有效降低患者的歧視感，進一步改善其社會適應(yīng)能力，并促進患者早日回歸社會和生活。本研究采用的干預(yù)方案僅選取一所醫(yī)院的患者，樣本量較少，干預(yù)后隨訪時間較短，不能充分驗證該方案對長期預(yù)后的影響。因此，基于TTM理論的顏面部燒傷康復(fù)護理方案應(yīng)用到其他研究中心時，應(yīng)結(jié)合當?shù)鼗颊叩膶嶋H情況制訂個體化方案。后期研究將爭取多研究中心合作，并增加樣本量和隨訪時間，進一步探討該方案的長期效果。