高君梅，師園，侯芳

有研究指出，腫瘤患者營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為33.59%，其中顱內良性腫瘤患者營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為26.39%，而惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為42.86%[1]。顱內腫瘤患者基礎代謝和細胞代謝功能障礙導致能量需求增加，機體呈高代謝、高分解的特殊狀態(tài)，患者易出現營養(yǎng)不良和存在不同程度的營養(yǎng)不良風險。特別是顱內惡性腫瘤或轉移瘤患者常伴有不同程度的意識障礙、吞咽功能障礙、激素分泌及內臟功能失衡等，使營養(yǎng)攝入困難，易導致代謝紊亂。此外，顱內腫瘤主要采取以手術為主的綜合治療[2]，營養(yǎng)不良是術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素，術后機體處于高代謝狀態(tài)[3]，機體主要表現為糖原、脂肪及蛋白質分解代謝，其產物葡萄糖、游離脂肪酸和氨基酸將被用于機體修復和免疫反應，用于維持外周蛋白水平及瘦組織群質量，其結果將導致肌肉組織萎縮，嚴重影響患者康復進度[4-7]。我科參考2016年《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》，對神經外科顱內腫瘤手術患者營養(yǎng)管理進行規(guī)范，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年3月入住我院神經外科的顱內腫瘤患者。納入標準：①經影像學檢查確診顱內腫瘤，擇期手術；②年齡18～65歲；③美國麻醉協會(American Society of Anesthe-siologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；④能夠與醫(yī)護人員進行良好溝通交流；⑤對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①并存精神病或嚴重心理疾病、其他部位腫瘤；②妊娠期及哺乳期；③正在參加另一項臨床研究；④患者不會智能手機微信功能，無法完成全程營養(yǎng)干預。符合上述標準者140例，以2018年1月為界，將之前的70例患者納入對照組、之后的70例患者歸入觀察組，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組按照神經外科顱內腫瘤患者治療和護理規(guī)范進行常規(guī)治療和護理，術前常規(guī)禁食、禁水；術后清醒患者待胃腸道恢復蠕動后進水、進食，根據醫(yī)囑給予流食、半流飲食，并根據患者情況逐步過渡到軟食、普食；出院前加入出院患者微信群，醫(yī)護人員給予定期隨訪解決患者疑問，觀察止點為出院后1個月。觀察組干預方法如下。

1.2.1.1成立營養(yǎng)管理協作小組 由神經外科主任1人、科護士長1人、神經外科醫(yī)生7人、護士10人、營養(yǎng)科主任1人、營養(yǎng)師3人共23人組成。神經外科主任擔任組長、營養(yǎng)科主任擔任副組長，制定營養(yǎng)管理流程。科主任和護士長負責全科醫(yī)護人員的營養(yǎng)相關知識培訓，安排營養(yǎng)科專業(yè)人員對我科醫(yī)護人員進行營養(yǎng)知識培訓，要求所有成員熟練運用營養(yǎng)不良風險篩查NRS2002評估表[8](下稱NRS2002)、術后惡心嘔吐(Post Operative Nausea and Vomitting，PONV)簡易風險評分[9]，病區(qū)護士掌握嘔吐視覺模擬評分法；明確營養(yǎng)協作小組各成員職責。建立與營養(yǎng)科協調的工作微信群，營養(yǎng)協作小組成員全員加入，主治醫(yī)生負責將進行營養(yǎng)評估的患者姓名、ID號發(fā)送到微信群并通知營養(yǎng)師，營養(yǎng)師完成患者術前、出院時、出院1個月的營養(yǎng)篩查，營養(yǎng)不良風險篩查、評估，并將結果及營養(yǎng)支持計劃發(fā)送到微信群通知到主管醫(yī)生，由護士負責實施營養(yǎng)干預。

1.2.1.2圍手術期營養(yǎng)管理流程 ①加強營養(yǎng)宣教。主管醫(yī)生、護士長、護士對患者采用卡片、多媒體、展板等形式進行術前禁食水時間、手術日營養(yǎng)支持、術后早期下床活動及進食理念的宣教，為患者講解圍手術期營養(yǎng)支持的重要性，緩解其焦慮情緒，使患者及家屬知曉其在計劃中的重要作用。營養(yǎng)評估時，由營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)狀況進行分析，為患者提供專業(yè)的營養(yǎng)指導。手術前巡回護士在訪視時，對患者進行麻醉、嘔吐、誤吸相關知識的宣教，緩解其緊張心理。②營養(yǎng)不良風險篩查。由營養(yǎng)師采用NRS2002完成入院時、出院時和出院1個月時的營養(yǎng)評分。評分<3分表示無營養(yǎng)不良風險，可以常規(guī)進食，鼓勵患者進高蛋白、高熱量、易于消化的飲食，禁食刺激、辛辣食物，為手術作準備；評分≥3分表示有營養(yǎng)不良風險，由營養(yǎng)師制定營養(yǎng)計劃，首選經口補充營養(yǎng)，能量105～126 kJ/(kg·d)，液體入量30～40 mL/(kg·d)，蛋白1.2～1.8 g/(kg·d)，脂肪1.5～2.0 g/(kg·d)，糖3～4 g/(kg·d)。③營養(yǎng)干預。根據營養(yǎng)師和管床醫(yī)生的醫(yī)囑實施營養(yǎng)護理，給予患者口服或靜脈補充營養(yǎng)。術前2～3 h口服400 mL麥芽糖精果飲品(商品名素乾)，并監(jiān)測患者飲用后、入手術室前及術中血糖。麻醉清醒后責任護士采用嘔吐視覺模擬評分法進行評估，評分0(無)、1～4(輕度)、5～6(中度)、7～10(重度)，評分中度以上者給予藥物控制嘔吐的發(fā)生，以幫助患者術后早期進食并能盡快恢復正常飲食，降低營養(yǎng)不良發(fā)生風險。無惡心嘔吐者術后4 h開始飲水、6 h口服營養(yǎng)液(能全力)250 mL，每2～3小時服用1次，12 h后可進食其他流食或軟食。術后第1天口服營養(yǎng)液目標量為500 mL并增加軟食；術后48 h無吞咽困難后過渡到正常飲食，達到營養(yǎng)師制定的熱量目標。同時，術后積極鎮(zhèn)痛，鼓勵患者清醒后進行床上活動(每2小時翻身1次，肢體主動運動包括雙下肢屈曲、伸直、踝泵運動10次/組)；術后第1天復查CT，生命體征正常由主管醫(yī)生評估后下床活動(首先床上坐起3 min，然后床邊站立3 min，無不耐受由家屬、護士協助患者走動)。早期活動以利患者胃腸功能恢復，防止術后并發(fā)癥，幫助盡早恢復進食。出院時依據營養(yǎng)不良風險評估情況發(fā)放紙質版指導手冊，評分<3分者無需額外飲食干預；評分≥3分，由營養(yǎng)師為患者制訂出院后營養(yǎng)與飲食方案，責任護士對患者強調營養(yǎng)的重要性。每例患者加入出院患者微信群，責任護士按飲食指導與營養(yǎng)方案對患者進行線上指導，督促患者按方案進食，干預1個月。

1.2.1.3質量控制 由營養(yǎng)協作小組進行質量控制，組長(神經外科主任)監(jiān)督檢查患者入組及營養(yǎng)管理實施情況，神經外科護士長負責質量控制：①質控流程。營養(yǎng)管理流程中從營養(yǎng)宣教→營養(yǎng)評估→營養(yǎng)不良風險篩查→術后麻醉清醒后營養(yǎng)管理→術后惡心、嘔吐管理→患者出院營養(yǎng)評估均為質控內容，并建立營養(yǎng)管理流程質控單(下稱質控單)，設定質控的時間節(jié)點。表單內容包括患者基本信息、主管醫(yī)生、流程內容、每個流程的負責人及簽字、每個流程實施情況、實施日期、質控時間、評價時間、護士長簽字、組長簽字。②查漏補缺。護士長負責將質控單發(fā)送至微信群，通知相關人員核對、查看質控內容，確?；颊郀I養(yǎng)流程的實施和完善，各實施人員在質控單上簽字。

1.2.2評價方法 比較兩組入院時和出院1個月的營養(yǎng)不良風險發(fā)生率(NRS2002評分≥3分)和體重指數。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組入院時和出院1個月營養(yǎng)不良風險發(fā)生率和體重指數比較，見表2。

表2 兩組入院時和出院1個月營養(yǎng)不良風險發(fā)生率和體重指數比較

3 討論

本研究結果顯示，多學科協作營養(yǎng)管理能保證患者營養(yǎng)攝入，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)協作小組的成立，是以醫(yī)護一體模式為依托[10]，以快速康復外科營養(yǎng)管理理念為核心，以神經外科顱腦腫瘤開顱患者圍術期營養(yǎng)需求為導向發(fā)展而成的臨床團隊式服務模式。穆艷等[11]研究指出，有營養(yǎng)不良風險患者的臨床結局較無營養(yǎng)不良風險者差，應加強營養(yǎng)不良風險篩查、營養(yǎng)支持使用、臨床結局影響等相關培訓的開展，提高醫(yī)務人員對住院患者營養(yǎng)不良風險的評估意識和評估能力，同時建立科學規(guī)范的營養(yǎng)支持計劃。本研究對營養(yǎng)協作小組成員進行營養(yǎng)知識培訓，要求所有成員掌握營養(yǎng)不良風險篩查評估工具、PONV風險評估方法，病區(qū)護士掌握嘔吐視覺模擬評分法，小組成員掌握營養(yǎng)干預工具和方法；建立專門的工作微信群，為小組成員溝通患者營養(yǎng)評估狀況提供了便利的平臺，利于營養(yǎng)干預的順利實施。有研究表明，術前個體化宣傳教育是快速康復外科成功的保護因素[12]。因此，本研究觀察組患者在術前強化營養(yǎng)宣教，使患者重視營養(yǎng)對預后的重要影響，從而提高其對營養(yǎng)干預的依從性。將營養(yǎng)管理融入患者整體管理，避免長時間術前禁食，促進術后盡早進食；一旦評估為有營養(yǎng)不良風險，則盡早開始營養(yǎng)支持治療；術后根據PONV評分積極予以對癥治療，同時協助患者早期活動以促進胃腸功能恢復。在患者出院前再次評估其營養(yǎng)狀況，并通過發(fā)放紙質版指導手冊和網絡隨訪確保患者營養(yǎng)的攝入。

本研究結果顯示，觀察組出院1個月后營養(yǎng)不良風險發(fā)生率和體重指數與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，說明對顱腦腫瘤患者行圍術期營養(yǎng)管理，包括多學科協作、營養(yǎng)不良風險篩查、營養(yǎng)評估，術前營養(yǎng)管理、術后惡心嘔吐管理、術后營養(yǎng)和康復管理、患者出院營養(yǎng)評估、出院后營養(yǎng)干預等一系列措施的實施，可顯著降低患者營養(yǎng)不良風險，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。但本研究未涉及管理模式對患者實驗室營養(yǎng)指標的影響，快速康復外科的營養(yǎng)管理仍然需要更進一步探索與總結，在今后的研究中進一步完善快速康復外科管理細節(jié)，使之更個體化，為患者提供更好的營養(yǎng)支持治療和護理，以促進顱腦腫瘤手術患者的康復。